内科外来受診の方へ年フリガナ氏名年齢職業身長㎝／体重歳㎏／本日の体温月日性別：男・女 ℃／血圧（／） ■本日はどのような症状ですか。次のうち、現在あてはまるものにチェックしてください。 □発熱 □喉の痛み □咳 □痰 □鼻水 □鼻詰あり □吐き気 □嘔吐 □お腹がはる □お腹が痛い □便秘 □下痢 □食欲がない □痩せてきた □太ってきた □胸が痛い □動悸 □息切れ □体のむくみ □足のむくみ □頭痛 □めまい □耳鳴り □肩こり □疲れ易い □喉が渇く □手のこわばり □痒み □湿疹 □不眠 ■いつ頃からですか。（ □関節の痛み □腰痛 □手足の痺れ □麻痺 □ろれつが回らない □その他（月）日） ■今回の症状でどちらかの医院・病院にかかりましたか。 □いいえ □はい年月日からにかかっている。 ■今までにかかった病気や治療中の病気があれば、チェックし、いつ頃かを（）にご記入ください。 □喘息（歳頃） □肺炎（歳頃） □結核（歳頃） □高血圧（歳頃） □肝臓病（歳頃） □腎臓病（歳頃） □糖尿病（歳頃） □脳卒中（歳頃） □癌歳頃） □心臓病（歳頃） □その他（病名：（） ■今までに手術の経験はありますか。 □なし □あり病名：いつ頃： ■輸血を受けたことがありますか。 □いいえ □はい（ ■薬のアレルギーはありますか。 □なし □あり（） □なし □あり（）食べ物のアレルギーはありますか。歳の時に）その他：アレルギーの検査を希望しますか。 □いいえ □はい ■現在、飲んでいる薬はありますか。 □なし □あり（薬品名：） ■家系的に脳卒中、心臓病、糖尿病、結核、腎臓病、血液疾患、リウマチ、膠原病、高血圧、癌その他、特別に多いと思われる病名はありますか。□なし □あり（ ■たばこ □吸わない □吸う □過去に吸っていた（1 日本、約）年間）アルコール □飲まない □飲む □過去に飲んでいた（種類：、1 回杯、□毎日 □時々 □月に 2～3 回） ■女性の方へ現在妊娠中、あるいは妊娠している可能性はありますか。 □いいえ □はいご協力ありがとうございました。記入が終わりましたら看護師にお渡しください。