＜問診票（初）＞平成年月日記入月日生ふりがなお名前：男・女明/大/昭/平年歳〒ご住所電話番号 1. 本日はどうされましたか？ [ 右眼 / 左眼 / 両眼 ] がいつから（）・見づらい（近く / 遠く / いつも）・かゆい・目が赤い・何かが飛んでみえる・痛い（まぶた・目）・目ヤニが出る・疲れる・何かできている・涙が出る・ダブって見える・乾く・その他普段お使いのコンタクトは？使い捨て [１day・１week・２week・１ヶ月 ] 使い捨てでない[ ハード・ソフト ] ◇本日はコンタクトレンズをつけていますか？・はい・いいえ 2. 今まで眼科にかかられたことはありますか？ある・ないいつ頃どんな病気で結膜炎 [ 花粉症によるものその他 ] ・角膜炎・ドライアイ・白内障・緑内障・糖尿病網膜症・網膜はく離・その他（）眼の手術やレーザー治療をしたことがあれば具体的にお書きください（） 3. 現在、治療中のご病気があれば、○をつけてください。糖尿病：血糖値（㎎/㎗）ヘモグロビン A1C（ [食事療法・飲み薬・インスリン注射] %）高血圧 / 喘息 / アトピー / 心臓の病気 / 胃の病気 / 肺の病気 / アレルギーその他（） 4. （女性の方のみ）現在、妊娠または授乳をされていますか？はいいいえ 5. 使うとアレルギー症状が出る薬、あるいは使用禁止のお薬はありますか？・いいえ・はい薬品名：（） 6. 当院にご来院されたきっかけをお教えください。 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. [①駅で ②ロータリーから ③建物の入り口で ④ その他の場所で ]看板を見たご家族・ご友人の紹介（様）検索： ①パソコン ②携帯電話/スマートフォン ③その他（）同じフロアの施設に通っている ( 内科/小児科/歯科/とっとの芽/区民活動センター) タウン誌を見てバスの放送を聞いてその他：（）本日はこの問診票をもとに、必要な検査をさせていただきます特にご希望の検査があればお申し出ください