外科外来受診の方へ外科外来受診の方へ年フリガナ氏名年齢職業身長㎝／体重歳㎏／本日の体温どこがどのように悪いですか。 ■いつ頃からですか。（月日性別：男・女 ℃／血圧（正面 ■具合の悪いところを具体的に記入してください。月／）背面右左左右日） ■今回の症状でどちらかの医院・病院にかかりましたか。 □いいえ □はい年月日からにかかっている。 ■今までにかかった病気や治療中の病気があれば、チェックし、いつ頃かを（）にご記入ください。 □喘息（歳頃） □肺炎（歳頃） □結核（歳頃） □高血圧（歳頃） □肝臓病（歳頃） □腎臓病（歳頃） □糖尿病（歳頃） □脳卒中（歳頃） □癌歳頃） □心臓病（歳頃） □その他（病名：（） ■今までに手術の経験はありますか。 □なし □あり病名：いつ頃： ■輸血を受けたことがありますか。 □いいえ □はい（ ■薬のアレルギーはありますか。 □なし □あり（） □なし □あり（）食べ物のアレルギーはありますか。歳の時に）その他：アレルギーの検査を希望しますか。 □いいえ □はい ■現在、飲んでいる薬はありますか。 □なし □あり（薬品名：） ■家系的に脳卒中、心臓病、糖尿病、結核、腎臓病、血液疾患、リウマチ、膠原病、高血圧、癌その他、特別に多いと思われる病名はありますか。□なし □あり（ ■たばこ □吸わない □吸う □過去に吸っていた（1 日本、約）年間）アルコール □飲まない □飲む □過去に飲んでいた（種類：、1 回杯、□毎日 □時々 □月に 2～3 回） ■女性の方へ現在妊娠中、あるいは妊娠している可能性はありますか。 □いいえ □はいご協力ありがとうございました。記入が終わりましたら看護師にお渡しください。