問診票（呼吸器内科） 平成 年 月 受付印 日 ふりがな 氏名： 性別： 男・女 生年月日：大・昭・平 年 １．今日はどうなさいましたか？ □熱がある( ℃) □咳 □鼻水、鼻づまり □痰( 色) □息が苦しい □その他（ 月 日 年齢： 歳 ✔を付けてください。 □喘息 □のどがひゅーひゅーする □健診結果の相談 □他の医師の意見を聞きたい ） ２．上記の症状について他の医療機関を受診されましたか？ □しない □した 診断名：（ ） ３．その症状はいつ頃から始まりましたか？ （ ）から（突然起こった・だんだん起こってきた） ４．以前もしくは現在、かかったことのある（または治療中）病気がありますか？ □ない □ある 病名 病院・医院 病名 病院・医院 病名 病院・医院 ５．現在服用されている薬がありましたら、ご記入ください。 □ない 科 科 科 □ある（ ） ６．お薬や食べ物のアレルギーがありますか？ □ない □ある（ ） ７．タバコを吸いますか？ □吸わない □やめた：およそ（ ）年間、1 日（ □吸う（1 日 本くらい） ）本くらい吸っていた） ７．ペットを飼っていますか？ □いいえ □はい（ ） ８．最近、海外または温泉に行きましたか？ □いいえ □はい：いつ頃（ ） 場所（ ） ９．女性の方にうかがいます。現在妊娠中もしくは妊娠の可能性はありますか？ □なし □ある □わからない 葛西昌医会病院 2013．8
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