資格喪失後・被扶養者削除・有効期限後の滅失・回収不能届 被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証・特定疾病療養受領証 ①被保険者証 の記号・番号 ②被保険者の 氏名及び性別 － ④該当者の氏名 及び性別 男 ③被保険者の 女 生年月日 昭和 平成 ⑥該当者が 被扶養者の場 合該当者生年 月日 昭和 平成 男 ⑤続柄 女 ⑦被保険者の現住所 又は最後の住所 年 月 日 年 月 日 〒 ⑧資格取得（認定）年月日 滅 昭和・平成 失 の と 年 月 日 ⑨資格喪失（抹消）年月日 き 回 収 平成 不 能 年 の と 月 日 き ⑬解雇又は退職 の理由 ⑩滅失した日 ⑪滅失した場所 ⑭回収できない 理由並びに返納 を督促した状況 ⑫滅失した理由 （具体的に） 上記のとおり滅失しましたが、発見したときは、直ちに返納します。 平成 年 月 日 上記のとおり回収することができませんので届出します。なお、今後 とも回収に努めることを誓約します。 被保険者の住所 平成 氏名 年 月 日 ㊞ 事業所の所在地 名 称 上記のとおり届出します。 事業所の所在地 名 称 事業主の氏 名 事業主の氏 名 ㊞ ㊞ 東海地区石油業健康保険組合 理事長 様 東海地区石油業健康保険組合 理事長 東海地区石油業健康保険組合 様
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