決 裁 専務 理事 事務 局長 平成 年 係 員 日 月 国民健 康保 険被 保 険者 資格 喪失 届 太 枠 内 の み 記 入 し て下 さ い。 。 ︵ 注 ︶ ご 家 族 の み の資 格 喪 失 の場 合 、 氏 名 は 二 行 日 以 降 に 記 入 し て下 さ い 被保険者証 資格喪失 記号 番号 年 組 合 員 と の 続 柄 月 平成 日 年 日 月 これか ら加入され る健康保険 の保険者 につ いて詳 しく記入 して下 さい。 資格喪失 理 由 社 保・ 共 済 組 合 会 社 名 (組 合名) ( ) 記号番号 ( 国 ) 保 者 名 辱 [険 ) 上 記 の 通 り被 保 険 者 証 を 添 え て 届 け ま す 月 年 平成 組 合員 日 住 所 (自 宅) TEL(自 宅 ) (組 合員本人 自署 の場合 は印 かん不要 ) 東京 都 弁 護 士 国民 健 康 保 険組 合 書 先 笛 被保険 者証 ￨111 J又 被 チ 明 動 簿 証 fF2 送 共整 田 付 処 理 欄 納 発イ 予′ 斉 保険 者数 ク 自 llt み 。三 卜 /1UF,J・ 1)う
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