症例； 69才 男性 既往歴・家族歴に特記すべきことなし 現病歴；Ｘ年に胸部異常陰影を指摘され、 精査にて肺腺癌と診断され、根治術 （H-VATS左上葉切除術 ND2a-2）を施行。 病理結果；Adeno. pT1bN0M0 pStageⅠA 術後化学療法はなし。 外来経過観察中であったが、初回治療後2 年8か月後に胸部異常陰影が出現した。 術前胸部Ｘ－Ｐおよび胸部ＣＴ 胸部Ｘ－Ｐ（初回治療後2年8か月後） 胸部ＣＴ（初回治療後2年8か月後） 質問 1.考えられる疾患は？ 2.行うべき検査は？ 3.どのような治療をしますか？ 血液検査所見 WBC RBC HT Hb PLT 5100 459×104 44.1 16.0 18.3×104 CRP 0.03 Na K Cl Ca 141 4.3 104 9.3 TP Alb 6.7 4.4 Glu 100 AST(GOT) ALT(GPT) ALP γGTP LD T-bil CHE CK 22 30 235 39 160 0.52 317 87 BUN Cre 14.0 0.87 CEA SLX CYFRA PRO-GRP 3.0 29 ≦1.0 35.9 1.考えられる疾患は？ 〈肺腫瘤〉 良性 • 結核腫 • 肺非結核性抗酸菌症 • 真菌症（クリプトコッカス 等） • 非特異的炎症（炎症性偽腫瘤） 悪性 • 異時性多発肺癌（第2癌） • 再発・肺転移 2.行うべき検査は？ • 気管支鏡検査；可視範囲に異常なし。 左Ｂ6a,bより鋭匙で擦過後、生検、洗浄。 細胞診・組織診はともに陰性。 • 胸腹部造影ＣＴ；腹部に異常なし。 縦隔リンパ節の腫大なし。 • 骨シンチ；異常所見なし。 • 頭部造影ＭＲＩ；異常所見なし。 3.どのような治療をしますか？ 左残肺全摘術 （腹側に伸ばした後側方切開） を施行。 術後合併症なく、術後15日目に退院。 Adeno ca. (異時性多発癌） pT1aN0M0 pStageⅠA 現在、UFT内服中 術後7か月目 再発なし 残肺全摘術 Completion pneumonectomy • 肺切除術の既往のある患者に対して、患側の残存肺を摘除 する術式 • 対象；良性疾患は肺結核、気管支拡張症 等 悪性疾患は再発肺癌、多発肺癌、転移性肺腫瘍 等 • 2000年以降でも術中死亡例の報告あり。 • 術後合併症；発生率 30～69.6％ 術中出血、気管支断端瘻、膿胸 等 • 手術死亡率；3.4～24％ （多くの報告が10％以上） • 悪性疾患の残肺全摘術後の5年生存率は14～57％であり、 再発例が多くを占めることを考えると、比較的良好な成績で ある。 当院での残肺全摘術の経験例（４例） 年齢 性別 診断 左 右 開胸 手術 時間 出血量 1 72 男性 再発 Ａｄｅｎｏ 右 前方 経路 595分 2115ｍｌ 2 75 男性 再発 Ｓｑ 右 前方 経路 530分 1740ｍｌ 3 58 女性 再発 Ａｄｅｎｏ 左 後側方 切開 320分 100ｍｌ 4 69 男性 多発 Ａｄｅｎｏ 左 後側方 切開 360分 170ｍｌ 平均 68.5 右；562.5分 左；340分 右；1427.5ｍｌ 左；135ｍｌ 術後合併症 術後血腫で 再手術 気管支断端は全例、胸腺右葉、肋間筋弁、心膜周囲脂肪織で被覆した。 全例、心嚢内で肺動静脈の処理を行った。 原発性肺癌術後の経過観察中に新たに 発見された肺結節は、初発肺癌の肺転移、 異時性多発肺癌、およびその他の結節に 分類される。 これらの肺結節は画像診断の進歩に よって、より早期に発見することが可能と なっている。 その中で肺転移と異時性多発肺癌との 鑑別は非常に困難なことが多い。診断の ために切除が必要なこともあり。 Martiniらの多発肺癌の診断基準（1975年） 異時性 Ⅰ 組織型が異なる Ⅱ 組織型が同じ場合は A.最初の癌の出現から第２癌の出現までの期間が２年以上または B.最初の癌が非浸潤癌（carcinoma in situ）または C.第２癌が対側か異なる肺葉に出現し、２つの癌に共通するリンパ 管に浸潤を認めず、診断の際に肺外の転移を認めない。 同時性（腫瘍が物理的に別個で離れている必要がある。） Ⅰ 組織型が異なる Ⅱ 組織型が同じ場合は他区域、他葉、または他肺にあり、 A.２つの癌が非浸潤癌（carcinoma in situ）または B.２つの癌に共通するリンパ管に浸潤を認めず、診断の際に肺外 の転移を認めない。 現在では腫瘍細胞の遺伝子変異の情報を加味することが 提案されている。 「当院での肺癌手術後胸腔内再発および 第２癌（多発癌）に対する外科治療の検討」 ２００８年１月から２０１４年１１月までの間に、 原発性肺癌手術後に胸腔内悪性第２病変に 対して再手術を施行した２９例を対象とした。 男性１７名、女性１２名。 年齢は４０才～８５才。平均６８．９才。 初回原発性肺癌手術 組織型 腺癌 19例 ＢＡＣ 2例 粘液産生性ＢＡＣ 1例 扁平上皮癌 3例 大細胞癌 4例 病理病期分類 ⅠＡ 12例 ⅠＢ 6例 ⅡＡ 2例 ⅡＢ 4例 ⅢＡ 4例 ⅢＢ 1例 施行手術 葉切除以上 24例 区域切除 部分切除 2例 3例 胸腔内悪性第2病変を画像診断および 病理組織学的に総合的に判断した。 第2病変の平均腫瘍径は1.69ｃｍ 胸腔内悪性第2病変 再発・肺転移 9例 再発・気管支断端 1例 異時性多発肺癌 10例 同時性多発肺癌 他臓器癌肺転移 8例 1例 第2病変に対する再手術と術後合併症 施行再手術 残肺全摘術 3例 葉切除 7例 4 区域切除 7例 部分切除 12例 膿胸 3 肺瘻 2 術後出血 創感染 1 肺炎 0 術後合併症数 発生率31％ 不整脈 第2病変に対する予後 術死、在院死はなし （観察期間は2014年10月まで） 平均無再発生存期間 23.6か月 予後 無再発生存 19例 担癌生存 5例 癌死・肺悪性 2例 癌死・他臓器 1例 不明 2例 考 察 • 肺癌切除後の異時性多発肺癌の 発生頻度は年1～2％ 術後5年間はそのリスクが年1～2％ずつ 増加する 肺癌の既往の無い人の2～10倍のリスク 外来フォローアップは重要 • 異時性多発肺癌の再切除後の 5年生存率は33～82％と比較的良好 • Oligometastasis（少数個転移） 遠隔転移の中にも“全身播種には至らず、 限られた臓器に少数個のみの転移を来 す” ものがある。 この場合、遠隔転移巣に対する積極的な 局所治療が予後の延長を期待できるの ではないか？ • 大腸癌の肺・肝転移、乳癌では比較的予 後良好。 • 肺転移に対する再切除後の5年生存率は 23～70％で、報告に大きな差がある。 • 肺転移または異時性多発肺癌に対する 再手術後の手術関連死亡率は0～13％ 原因は、肺炎による呼吸不全、術中の 失血死、肺梗塞 等。 • 術後合併症発生率は21～33％ 肺炎、ＡＲＤＳ、不整脈、心不全、 肺梗塞 等。 • 慎重な術式決定と手術手技、周術期管 理が必須。
© Copyright 2024 ExpyDoc
