インフルエンザ予防接種 (1回目) 問診票兼申込書

中学生以上
Web
インフルエンザ予防接種 (１回目)　問診票兼申込書
☆2015年10月以降のインフルエンザ予防接種は信愛クリニックで何回目ですか？
※二重線で囲まれた部分を漏れがないようにご記入ください。
2回目
↓体温はご自宅での計測値でも大丈夫です。
ID(わかる場合)
接種者
氏名
１回目
当日の体温
（フリガナ）
男　・　女
℃
保護者のサイン
(未成年の場合)
生年月日
住所
電話番号
明治・大正・昭和・平成　年　月　日生
接種日の年齢
歳
〒
（　）　－　回答欄
★1ヶ月以内に予防接種を受けましたか？　「はい」とお答えの方は予防接種名を記載してください。
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
「はい」とお答えの方は質問事項を記入してください。
はい
いいえ
★本日の体調に不安はありますか？
はい
いいえ
★1ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか？
「はい」とお答えの方は病名を教えてください。
★以前、インフルエンザの予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか？
「はい」とお答えの方は症状などを詳しく教えてください。
★アレルギーがありますか？　「はい｣とお答えの方は何のアレルギーかを教えてください。
にわとりの肉や卵　・　花粉症　・　その他（　）
★ワクチンの接種に関して医師に何か質問がございますか？
※よろしければアンケートにご協力をお願いします。
① 今回、信愛クリニックで接種いただいた経緯にあてはまるものに○をして下さい。（複数回答可）
毎年ここで接種を受けているから　普段ここをかかりつけにしているから　ホームページを見て　鎌倉プレスを見て
院愛で案内を受け取ったから　横断幕等の告知を見て　知人からの紹介　家族からの紹介
その他（　）
② 来年以降インフルエンザ接種時期が近づきましたら、接種のご案内をお送りしてもよろしいでしょうか。
□はい　□いいえ
使用ワクチン名　インフルエンザHAワクチン
Lot.
実施場所　神奈川県鎌倉市大船２－２６－１０
信愛クリニック
電話番号　0467-48-6678
接種量　0.5ml
信愛クリニックは極細針を使用しています。
２回目の予防接種は3200円にて接種できます。
2回目の問診票は院内で１回目接種時にお渡ししています。
ORCA登録
DS入力
医師確認
接種者
会計担当
中学生以上
Web1回目

Download Report