ID 番号 平成 年年 ⽉月 ⽇日 メディカルダイエット 問診票 ふりがな
性別
⽒氏名
⽣生年年⽉月⽇日
住所
〒
電話番号
⾃自宅宅 携帯
男 ⼥女女
歳 M T S H 年年 ⽉月 ⽇日
職業
下記の該当するところに○をつけてください。 今までに病気やお怪我で⼿手術や⼊入院などの経験はありますか? (はい・いいえ) 家族歴:ご家族に下記の病気にかかったことはありますか? (はい・いいえ) 癌、脳出⾎血、脳梗塞塞、⼼心筋梗塞塞、狭⼼心症、糖尿尿病、⾼高⾎血圧、⾼高脂⾎血症、その他 ⾷食物や薬品のアレルギーはありますか? ( ない・ある 、⾷食品、薬品名： ) 下記の中で当てはまるところを選んで下さい。 便便通:快便便 下痢痢 便便秘 喫煙: あり(1⽇日 本 年年間)、 なし。禁煙した⼈人の喫煙歴( 本/⽇日 年年間 ) 飲酒:飲まない 飲む(1 ⽇日 杯 年年間 種類)( 回/週) ) 妊娠（はい・いいえ） 当院をどちらで知りましたか? インターネット 看板 ❏診察のみ ❏点滴希望 知⼈人・家族からのご紹介 ＜ご希望の診療療内容＞ ❏ダイエット健診 その他( ） ❏遺伝⼦子検査 ❏処⽅方希望（ゼニカル、サノレックス、下剤など） （薬の処⽅方や点滴注射は診察後に決定されます。内臓障害・薬物乱⽤用歴、精神障害などがある場合には処⽅方
ができません。） ⾝身⻑⾧長： cm 体重： kg 

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ID 問診票 平成 年 月 日

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