受付日 受付ゼッケン 大会名：□全日本スーパーモト選手権第３戦 □S1 PRO □S1 OPEN 全日本 参加クラス 東日本ｴﾘｱ □スーパーモト東日本エリア選手権第 1 戦 □S1 OPEN □S2 住 名 所 ライセンス 区分 緊 急 □S2 □S3 生 年 月 フリガナ (日) 氏 希望ゼッケン （男・女） 参加料金：15,400 円 参加料金：12,300 円 （ ）歳 日 19 年 月 携 日 型 型 帯（ ） － ＴＥＬ（ ） － E-MAIL （PC・携帯） ＳＭ－Ｂ No. Rh ＋・－ 液 〒 ＳＭ－Ａ 血 県― 連絡者名 連絡者名 TEL（ メーカー名： 車両名： ） 年式： 排気量 ― エンジン形式： フレーム形式： 参加車両 ＣＣ チーム名 誓約書・承諾書 私は、この大会に参加するにあたり「特別規則書」及びオフィシャルなどの指示に従い、大会開催に関連して起こった事故による死亡や負債、 その他の損害があったとしても、主催者、大会役員、係員ならびに他の競技者に対して非難したり、責任を追及したり、また損害の賠償を請求 しないことを私、親権者、関係者一同誓約いたします。なお、この事は主催者および大会役員・係員ならびに他の競技者（運転者・ピットクル ーなど）の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。また運転者は適格なライセンスの所持者であり、参加車両についてもコースま たはスピードに対しても適格でありかつ競技が可能であることを誓います。私の過失でエビスサーキットの所有する施設器財、車両などに損害 を与えた時はその損害について弁償いたします。またいかなる理由があろうとも参加料の返済の請求はいたしません。また、この大会開催中の 私自身。同行者、及び車両の写真、映像などに関する著作権、肖像権は主催者が持ち、第三者にその使用を許可します。 ライダーが未成年の場合、保護者の署名、承諾印(実印)、印鑑証明書が必要です。 ライダー署名 2015 年 ピット申込書 月 日 保護者署名 2015 年 月 日 料金：1 ピット/15,000 円（5.0m×4.0m）＋トランポ 1 台分（目安） 震災の影響でピットが崩壊してしまい、ピットロードに面したピットのみが使用可能なため、数に限りがある状態です。参加者には大変ご迷 惑をお掛けいたしますが、ピットの使用は有料とさせて頂きます。なお、多数のお申し込みがあった場合はお断りすることもございますので、 予めご了承ください。お申し込みの無いライダーは西コース下のパドック（無料）になります。 ☆申込はレース参加料金と一緒にお送りください。 専有ピットでは物販・ＰＲをしていただいて構いません。 代表者名 連絡先 チーム名 氏名 TEL 申込方法：必要事項を記入して下記まで現金書留にてお申し込みください。※FAX や電話では受付できません。 〒964-0088 福島県二本松市沢松倉 1 番地 エビスサーキット TEL：0243-24-2972 FAX：0243-24-2936 申込締切：2015 年 5 月 21 日（木）消印まで
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