2015スカラシップドライバー登録申請書
登録者(選手)名
お
名
前
フリガナ
〒
ご
住
所
連
絡
先
FAX
電話
メール
チーム名
チーム名
代表者名
参戦予定　モータースポーツ競技名
年間
戦中
戦　参加予定
※複数ある場合は主に参戦する競技名と　合計の年間参戦予定数をご記入下さい。
参戦予定車両
車種名
車検（　有　・　無　）
使用予定タイヤサイズ
フロント
／
Ｒ
／
Ｒ
RR
RS-R
595
RR
RS-R
595
リア
私は、下記の各項目に同意の上、FEDERAL2015スカラシップ制度への登録を申請します。
１．年間を通しフェデラルタイヤを使用し、他タイヤメーカーのサポートは受けません。
２．参加車両およびレーシングスーツにFEDERALが指定するステッカー、ワッペンを貼付します。
３．大会参戦後、二週間以内に参戦レポートを提出します。
４．当制度を利用して購入・提供を受けたタイヤは大会参戦目的以外に使用しません。(転売の禁止)
５．上項への違反が判明した場合、速やかにタイヤの返却または弁償をし、
また損害賠償の請求を受ける可能性があることを了承します。
６．選手･車両等の写真や参戦レポート、成績などを、広報目的としてホームページ、　雑誌等に
掲載、使用する場合があることを了承します。（個人情報の保護には十分配慮致します）
記入日
2015年
月
日
自署
返信先　ＦＡＸ：０２２－３５５－６７０６　[email protected]
印

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