ACミランジュニアキャンプ2015 参加申込書 FAX送信先番号： 03-6674-2679 メールアドレス： [email protected] 2015年月日記入日ご希望のプランにチェックを入れて下さい。（価格はすべて税込です。）参加日 8月3日（月）～8月6日（木） 4日間横浜（横浜みなとみらいスポーツパーク） □参加料金 95,040円 □宿泊付 133,920円 8月8日（土）～8月11日（土） 4日間名古屋（名古屋経済大学高蔵高校） □参加料金 99,360円 □宿泊付 138,240円 8月13日（木）～8月15日（土） 3日間広島（千代田運動公園） □参加料金 71,280円 □宿泊付 97,200円 8月17日（月）～8月18日（火） 2日間大阪（J-GREEN堺） □参加料金 49,680円 □宿泊付 62,640円ローマ字フリガナ参加者名（お子様）氏名性生年月日西暦　20 サッカー経験年ヶ月 ●身長　体型才）日（満　才）月年 cm 名サッカー活動回数学年年 kg ●平熱　シャツ 130 / 140 / 150 / 160 / 170 ご希望のキットサイズ男・女型 RH+ RH- 所属チーム週１回・週2回・週3回・週4回・それ以上 ●体重性別ポジション ℃ ●血液型　130 140 150 160 170 125-135 135-145 145-155 155-165 165-175 パンツ 66-75 76-88 89-94 ソックス 19.5-21 21.5-23 23.5-25 ●あてはまる症状があればチェックして下さい □特になし □頭痛が多い □鼻血がでやすい普段の健康状態 ●夜尿症　（無・有） □よく熱を出す □下痢しやすい □歯痛をおこしやすい □風邪をひきやすい □その他（　） ●持病　（無・有　→病名） ●アレルギー（食物含む）　（無・有　→種類） ●常備薬　（無・有 →薬名） ●副作用がおこる薬　（無・有 →薬名）上記以外に留意点があれば具体的に詳しくご記入下さい。 ※出来るだけ詳しくご記入下さい。（新聞、雑誌、WEBサイト名など）キャンプを知ったきっかけフリガナ保護者同意欄 ☑を入れて下さいお名前ご自宅住所参加に同意する続柄〒－ □はい ※案内書類はこちらにお送りさせていただきます。都道府県 TEL 携帯電話 FAX E-MAIL 緊急連絡先割引確認欄兄弟割引 or リピーター割引 or 友達紹介割引（リピーター割引）過去に参加された会場（1項目につき5000円割引、最大2項目まで併用可）（友達紹介割引）紹介してくれたお友達の名前 ACミランサッカースクール生割引（5000円割引）通われている ACミランスクール名割引1 割引2 保護者の皆様へ　■キャンプ期間中にメディア等の取材が予告なく入ることがございます。雑誌、ＴＶ等に掲載される可能性がありますので、予めご了承ください。 ■悪天候や現地の諸条件により、プログラムが変更する場合がございます。その判断については、コーチ及び主催者の協議に基づき決定しますので予めご了承ください。 ■キャンプの詳細については、メールにて初回案内、開催7日前に最終案内をご自宅に郵送します。 ◆その他ご連絡事項【ACミランジュニアキャンプ事務局】一般社団法人ジョッカミーチ・スポーツクラブ〒284-0014 千葉県佐倉市栄町7-21-102 TEL：03-6674-2579　担当：柴田営業時間：平日10～18時（土日祝休業）