2016 SUGO 大人たちのライダー塾 参加申込書 お申し込みコース名・レンタルマシン ※該当項目に○をつけてください。 開 催 日 バイク歴記入欄 レンタルバイク ＸＪＲ１３００ 持込で参加する場合・車両名・排気量 ＸＪＲ４００Ｒ FZ1 バイクの経験年数と乗っていた車両名 FＺ１ フェザー ８月 ６日 トリッカー ブランクがある場合の年数 XT250X 参加料金 13,900円（昼食代込み） 車両レンタル料金 XJR1300/FZ1 6,400円 XJR400 5,400円 XT250/トリッカー250 3,200円 ※レンタル車両は数に限りがありご希望に添えない場合がございます。 ※膝・肘のプロテクターをお持ちでない方へ無料貸出しをいたします（数に限りがあります）。 参 加 者 ご 本 人 様 生年月日 西 暦 ふりがな お名前 血液型 ( 男 ・ 女 ) ご住所 上記と異なる場合 の受理書発送先 緊急時の ご連絡先（保護 者） 〒 〒 お名前 続柄 氏 名 氏 名 自宅 － － 携帯 － － 自宅 － － 携帯 自宅 － － － － 携帯 － － ＠ Ｅメールアドレス 同 行 者 年 月 日 生（ ）才 続 柄 続 柄 氏 名 氏 名 続 柄 続 柄 ・個人情報のお取り扱いについて スポーツランドＳＵＧＯは、ご記入頂きました皆様の個人情報をもとに、公式プログラム、競技結果表及びアナウンス等、競技運営に必要な業務並びに 競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させて頂きます。また、業務遂行の為に業務委託先等に 提供を行う事があります。※弊社の個人情報保護方針はオフィシャルホームページに提示しております。 （http://www.sportsland-sugo.jp) ・暴力団排除条例に関する取り扱いについて 注意：暴力団等反社会的勢力の利益となる使用を制限するため、契約締結・施設利用申込書の受理にあたり暴力団員等反社会的勢力による使用であるかを 確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。 締結・受理をした後に暴力団等反社会的の利益となる使用であることが判明した場合は、契約・受理を取り消します。 備 考 欄 受 付 日 参加料金 事務局記入欄 受付担当者名 ご精算 領収済 ・ 未納 誓約書 開催主催者 スポーツランドＳＵＧＯ 殿 私は、下記の事項を遵守の上、SUGOライダー塾に参加することを誓約します。 1 私は本スクール参加中、事故により身体または財産等に損害を被った場合といえども、 その原因の如何に関わらず貴主催者に対してその賠償を請求致しません。 2 私は本スクール参加中、事故により第３者の身体または財産等に損害を与えた場合は、 自己の責任と費用負担において処理解決致します。 3 私は本スクール参加中、施設・設備・機材その他を滅失または毀損した場合、貴主催者が これにより被った損害を賠償致します。 4 私は心身ともに健全であり、本スクールの参加に何ら支障はありません。 5 私は本スクールの参加について、その指示指導に従います。 6 私は本スクールに対する不当な誹謗行為を致しません。 7 参加中の安全確保は私自身が行い、技量を超えた無理な走行はしません。 8 満20歳以下の場合は、参加および上記1から7の項目について親権者の承諾を得ます。 平成 年 月 日 氏名 印 親権者 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
