急変を見逃さない 呼吸モニタリング 岡山大学医歯薬学総合研究科 森松 博史 本日のお話 • 院内での心停止、急変と前兆 • Medical Emergency Team • 呼吸モニタリング 1.5年間の前向き観察研究 294名の心肺蘇生 N Engl J Med 1983: 309: 569-‐76 生存退院率は？ 14％ N Engl J Med 1983: 309: 569-‐76 2000-‐2009年の10年間 561病院で76,835件の心肺蘇生 ResuscitaCon 2014 in press 生存退院率は？ 12.1％ ResuscitaCon 2014 in press 4ヶ月間の観察研究 64件の心停止 Chest 1990; 98: 1388-‐92 生存退院率は？ 8％ Chest 1990; 98: 1388-‐92 前兆 兆候 頻度 呼吸 38％ 代謝 11％ 心臓 9％ 8時間以内に何らかの異常 84％ 呼吸または意識の異常 70％ Chest 1990; 98: 1388-‐92 ほとんどの心停止患者は何らかの 前兆を示している！ しかも・・・ • 心停止前の血液検査所見は一定の傾向無し。 • 心停止前のバイタルサインでは・・・ – 呼吸回数が平均でも29回/分 心停止の前には呼吸がおかしくなる人が多い！ 20ヶ月間の観察研究 150件の病棟での心停止 Crit Care Med 1994; 22: 244-‐247 生存退院率は？ 9％ Crit Care Med 1994; 22: 244-‐247 前兆 • 150例中99例（66％）で何らかの異常ありと 記録されていた。 看護師が医師 • 25％ に連絡せず • 19/25は意識の異常 医師が患者 • 43％ は診たがICU • 38/43は血液ガスが異常または には連絡せず 採血せず ICU医師が 放置 • 32％ • 22/32は搬送までに急変 病院内で心肺蘇生を受けると、 生存して退院できる確率は・・・ 8-14％ 急変・心停止症例の前兆ありは・・・ 60-80％ 急変・心停止は・・・ 本日のお話 • 院内での心停止、急変と前兆 • Medical Emergency Team • 呼吸モニタリング BMJ 2002; 324: 1-‐6 MET Criteria • 気道 – 呼吸不全 – 気道が不安 • 呼吸 – – – – 呼吸回数＞30 呼吸回数＜6 SaO2 < 90% 話が出来ない • 循環 – 血圧＜90 mmHg – 脈拍数＞130 • 意識 – 意識障害 – ごそごそ、せん妄 – けいれん • そのほか – 何か心配 MET導入前と後 前 後 380 393 19.67 17.20 73 47 3.77 2.05 院内死亡 死亡数 1000人あたり 心停止 心停止数 1000人あたり 統一した基準での急変時コールとそれ に対応するチームでの介入は・・・ 院内死亡と院内心停止を減少させる！ BMJ 2002; 324: 1-‐6 対象患者はMajor surgeryのみ 4ヶ月before、2ヶ月導入期、4ヶ月aWer Crit Care Med 2004; 32: 916-‐921 • • • • • • • 患者に関して何か心配なとき。 急性の変化 心拍数 <40 or >130 急性の変化 血圧 <90 mmHg 急性の変化 呼吸回数 <8 or >30 急性の変化 SpO2 < 90% 酸素投与下 急性の変化 意識状態 急性の変化 尿量<50ml in 4hr コントロール MET P value 呼吸不全 75 (6.7%) 15 (1.4%) <0.0001 脳卒中 19 (1.7%) 4 (0.3%) 0.0026 敗血症 18 (1.6%) 4 (0.3%) 0.0044 ICU再入室 33 (2.9%) 20 (1.8%) NS 透析 27 (2.4%) 2 (0.02%) 0.0001 心筋梗塞 22 (1.9%) 15 (1%) NS 肺塞栓 5 (0.04%) 1 (0.01%) NS MET導入でMajor surgery術後の 合併症が減る！ 本日のお話 • 院内での心停止、急変と前兆 • Medical Emergency Team • 呼吸モニタリング はく 呼気 ExpiraCon すう 吸気 InspiraCon 呼吸とは？ • 生理学的 – 酸素を取り入れて、二酸化炭素を排泄する。 • 解剖学的 – 上気道、下気道 – 鼻腔、口腔、咽頭、喉頭、声門、気管、気管支、 肺胞 – 肺動脈、肺静脈 呼吸モニタリングとは？ • はくこと – 呼気 – 二酸化炭素の排泄 – 換気 • すうこと – 吸気 – 酸素の取り込み – 酸素化 換気と酸素化のモニタリング MET Criteria • 気道 – 呼吸不全 – 気道が不安 • 呼吸 – – – – 呼吸回数＞30 呼吸回数＜6 SaO2 < 90% 話が出来ない • 循環 – 血圧＜90 mmHg – 脈拍数＞130 • 意識 – 意識障害 – ごそごそ、せん妄 – けいれん • そのほか – 何か心配 • • • • • • • 患者に関して何か心配なとき。 急性の変化 心拍数 <40 or >130 急性の変化 血圧 <90 mmHg 急性の変化 呼吸回数 <8 or >30 急性の変化 SpO2 < 90% 酸素投与下 急性の変化 意識状態 急性の変化 尿量<50ml in 4hr 呼吸モニタリングの実際 • 酸素化のモニタリング – SpO2 • 換気のモニタリング – 呼吸回数 酸素化のモニタリング • SpO2 • PaO2 SpO2測定 • プローブの選択 換気のモニタリング • 呼吸回数 • 呼気二酸化炭素 • PaCO2 GOLD STANDARDは血液ガス分析! 酸素化 (OXYGENATION)と換気(VENTILATION) の両方を評価しよう！ pH pCO2 pO2 7.050 29.9 278.3 過換気 酸素化良好 pH pCO2 pO2 7.050 126 低換気 65.3 酸素化不良 本日のお話 • 院内での心停止、急変と前兆 • Medical Emergency Team • 呼吸モニタリング
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