妊娠届出受付書 受付：平成 年 月 日 地区： 来所者：妊婦・夫・他（ 地区担当： 母子健康手帳番号： 太枠内をご記入ください。 個人コード： フリガナ 生年月日 妊婦氏名 フ リ ガ ） 昭和・平成 年 ナ 夫 氏 名 婚姻予定の場合も記入 ） 市 月 日 歳 婚姻している ・ 婚姻しない 婚姻状況 （〒 居住地 年齢 婚姻予定（予定日 ） 自宅： 電話番号 携帯： 出産予定日 今回の妊娠 第〇子 平成 第 年 結核に関する健康診断 非妊娠時の身長・体重 胎） 現在 満 週 受診施設名 所在地： 市 所在地： 市 受けた ・ 受けていない 受けた ・ 受けていない 身長 ｃｍ 出産経験 無 ・ 有（ 妊娠歴 回 前回の妊娠中 の異常 無・有 前回の出産時 の異常 無・有 今までにかかった病気 （既往歴） ・治療中の 病気（現病歴） 妊娠週数 日 子 ： 単胎 ・ 多胎（ 性病に関する健康診断 妊 娠 ・ 出 産 に 関 し て 月 分娩予定施設 上と異なる場合記入 体重 ＢＭＩ お子さんの人数 回） 流産 ｋｇ 回 ・ 早産 人 回 ・ 死産 低体重児（２,５００ｇ未満）出生 回 ・ 異常産 回 ・ 中絶 回 回 貧血 ・ 高血圧 ・ 尿蛋白 ・ 尿糖 ・ 妊娠高血圧症候群 妊娠糖尿病 ・ その他（ ） 帝王切開 ・ その他（ ） 理由（ ） 心臓病・高血圧・腎臓病・糖尿病・甲状腺・貧血・婦人科系（子宮・乳） 無・有 こころの病気（病名 ）・その他（ →それはいつ頃ですか：（ ） ）年頃 ・ 現在治療中 家 族 歴 血のつながった 家族の既往歴・現 病歴 無・有 生 活 習 慣 喫煙習慣 妊娠前 無 ・ 有（ 本／日） 妊娠中 無 ・ 有（ 本／日） 飲酒習慣 妊娠前 無 ・ 有（ ml／日） 妊娠中 無 ・ 有（ 本／日） 心臓病・高血圧・腎臓病・糖尿病・こころの病気・その他（ ） →誰ですか：祖父・祖母・実父・実母・兄弟（ ） 上記のとおり届出いたします。 平成 ） ・その他（ 年 月 日 那 珂 市 長 様 妊 婦 氏 名： 代理人氏名： 妊婦との関係： ※代理のかたが届出する場合のみ記入 ＊健康管理のために使用するものです。それ以外の目的では使用しません＊ 処理日 年 月 日 家族状況について (続柄は生まれてくる赤ちゃんから見てのものです。一緒に住んでいるかたをご記入ください) 続柄 氏 名 生年月日 年齢 出身地 喫煙 母の職業の状況 職業 勤務日： 日／週 母 有･無 勤務時間： 父 有･無 お子さんのみ記入 在胎週数 出生体重 異常の有無 有･無 有･無 有･無 有･無 有･無 有･無 家族形態 核家族 ・ 同居（父方・母方） ・ 敷地内同居 生活リズムをご記入ください（起床・就寝、朝食・昼食・夕食・間食、入浴、仕事など日課になっているものを入れてください） 例） 起床 朝食 出勤 昼食 帰宅 夕食 6:30 7:00 8:30 12:00 16:00 19:00 入浴 就寝 20:00 22:30 仕事 起床 就寝 妊娠・育児に関するアンケート（あてはまるものに〇をつけてください） ①妊娠が分かった時の気持ち うれしい・予想外だがうれしい・とまどった・困った・その他（ ） ②不安な時に相談する人はいますか いない・いる 相談相手：夫・実父母・義父母・兄弟・友人・その他（ ） ③困った時の支援者はいますか いない・いる 支援者：夫・実父母・義父母・兄弟・友人・その他（ ） ） ④身体的負担感はありますか 無・有 負担内容：仕事・育児・家事・介護・その他（ ⑤この１年間に２週間以上続く、眠れ ない、やる気がしない、涙ぐむなど の症状はありましたか 無・有 症状： ⑥生活が苦しかったり、経済的な不安 はありますか はい・いいえ・その他（ ） ⑦里帰りの予定はありますか はい・いいえ・その他（ ） ⑧母乳育児を希望しますか 希望する・できれば希望する・どちらでもない・希望しない・その他（ ） ⑨那珂市の母親学級に参加しますか 参加する（１ 回目 ／ ２ 回目 ／ 母乳準備教室 ／ ）・参加しない・検討する ⑩相談したいことがありましたら、 ご記入ください 対応者：
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