No．別記第４号様式（第４条関係）（提出用）受付妊娠届ふりがな生年妊婦氏名月日居住地妊娠週数出区民事務所書年センター月（日職なし歳）業あり( 足立区足立区居住年数日中連絡がとれる電話満週（か月）医師または助産師の診断出（）産年予定日年月なしあり（夫のなし職業あり( 上記のとおり届出ます。年月その他険 ( ） ) 同居家族（本人含む）（ ) 届出者足立区長あて社保共済氏名(医師または助産師夫氏名人）保国保所在地受診していない月これまでの出産日施設名（病院等）受診した（該当するものに○） ) 日）名続氏名（＊健康診断の結果などで性病や結核の心配がある方はご記入ください。（柄））産前・産後サポートのため以下の設問にご記入をお願いします。（健康・生活支援以外では使用いたしません） 1 妊娠がわかったときの気持ちはいかがでしたか（あてはまるものいくつでも） □うれしかった □予想外だがうれしかった □予想外で戸惑いがあった □何とも思わなかった □困った（パートナーとの関係・お産の費用や生活費など・仕事） □その他（ 2 出産後、親族等のサポートがありますか □あり □なし 3 本当に困っているときに助けてくれる人がいますか □あり □なし 4 上の子や家族のことでお困りのことはありますか □あり □なし 5 現在治療中または、これまでにかかったことのある病気がありますか 6 □なし □婦人科疾患 □心臓病 □腎臓病 □甲状腺機能疾患 □糖尿病 □高血圧 □喘息 □貧血） □こころの病気 □その他（）妊娠・出産経験のある方に、これまでの妊娠・出産について伺います □異常なし □異常あり（）妊娠中の検査結果（高血圧 7 妊娠前の身長㎝ 8 ご家庭にタバコを吸う人がいますか 9 現在あなたはお酒をのみますか尿蛋白＋以上体重他） kg □いいえ □いいえ尿糖＋以上 □はい（本人 □はい（本/日夫その他）回/週） 10 生活が苦しかったり、経済的な不安がありますか □なし □あり（） 11 その他心配なことがありましたらご記入ください後日保健師・助産師から妊娠等に関することで、連絡させていただく場合がありますのでご了承ください。 26-6500