妊娠届出書母子手帳交付№ ※表面の太枠内のみ記入ください。白浜町長様平成年月日届出者ふりがな）ふりがな妊婦氏名印妊婦の年齢住民登録地本人・夫・その他（歳（年月夫の氏名日生）妊婦の職業和歌山県西牟婁郡白浜町世帯主氏名妊娠週数電話満診断を受けた場合の病院名又は助産所名今回妊娠してからの健康診断の受診状況週（ヶ月）初産既往歴の有無１.無２.有流早死産の有無１.無２.有 ) 平成出産予定日１．受けた（施設名２．受けていない１．受けた性病２．受けていない初産・経産の別 ( 年月日）結核１．受けた２．受けていない・経産（回目）高血圧心臓病肝臓病糖尿病妊娠高血圧症候群結核その他（）流産（１２週未満）人死産（１２週以後）人早産（死産を除く）人中絶人低体重児（2,500ｇ以無有（人）下）出産の有無 ◎今回の妊娠について気になることがありますか。いいえ・はい・・・つわり、貧血、その他（妊娠中に保健師又は助産師の訪問を希望されますか？はい (希望される方には、後日保健師からご連絡させていただきます。) ◎たばこは、吸いますか。 ☆妊婦・吸わない・以前、吸っていた・吸っている（一日約－ ☆家族・吸わない・吸っている本）（誰が）・いいえ・・・一日約本） ◎あなたがお住まいの地区を担当する母子保健推進員が、妊娠中と出産後に訪問させていただくことがあります。母子保健推進員とは…お母さんとお子さんが明るくすこやかな生活が送れるよう地域で子育ての相談に応じています。 ☆訪問をしてさしつかえない・いらない ☆妊婦本人の電話番号（）－ ◎里帰り出産を予定されていますか。いいえ・ ☆里帰り先の電話番号（）－ ◎ 母親教室等通知の希望をされますか。はいはい・（いいえ様方） ※出生後の各種乳幼児健診・予防接種等につきましては、住民保健課健康増進係より個別通知にてご案内いたします。