様式第３号小山市病児・病後児保育事業利用登録書記入日：平成年月日 ※こども課受付日：平成男ふりがな児童氏名生年・お子さん入の愛称保平成月日女 ℡ 保育所名名兄弟姉妹が氏いる場合名続柄絡ヶ月）（）（）小山市している連歳自宅電話氏急日児童との続柄：ふりがな事前登録緊月日所氏名住所月年（護者年（歳（氏歳ヶ月）ヶ月）名男氏女名男氏女名男（歳（歳ヶ月）女電話番号父母先番号女男勤務先等名称健康保険証記号ヶ月） ℡ （）携帯（） ℡ （）携帯（） ℡ （）携帯（）保険者番号かかりつけ１ ℡ （）の病院名 ℡ （）２お子さんの状態について詳しくお伺いします。（あてはまるものに○を付けるかご記入ください。）出産時の様子在胎（週）（首がすわる（人見知り（乳児期の発育ｇ））ヶ月）ヶ月お座り（離乳食開始三種混合）歳（母乳・ミルク前期（一人歩き（）ヶ月）ヶ月）ヶ月・混合）ヶ月中期（）ヶ月後期（）ヶ月受けていない・受けた（Ⅰ期：１回２回３回） Ⅱ期ツベルクリン反応受けていない・受けた（判定予防接種ある・ない）ヶ月母親の後追い（発語（意味のある言葉）（栄養法分娩時の異常）ポリオ受けていない・受けた（１回２回）ＢＣＧ受けていない・受けた風疹受けていない・受けたはしか受けていない・受けたおたふくかぜ受けていない・受けた水ぼうそう受けていない・受けたその他（【表面】）これまでにかかった主な感染症 1．突発性発疹 6．手足口病 2．はしか 3．風疹 7．りんご病 11．ヘルパンギーナ 4．水ぼうそう 8．百日咳 12．肺炎（ 5．おたふくかぜ 9．咽頭結膜熱 10．結核型）（キャリアーでない・ある 13．その他（）熱性けいれん：初回（喘息喘息様気管支炎これまでにその他の病気かかった主（具体的に））歳以後（）回反復最終（）月）自宅で吸入療法をして（いない・いる：薬の名前）（回数ないありますか？）年（内服薬を継続的に飲んで（いない・いる：薬の名前な病気など入院したことが）・）あるあ病名：（歳ヶ月）る病名：（歳ヶ月）場病名：（歳ヶ月）合病名：（歳ヶ月）喘息・アトピー性皮膚炎・けいれん等で、常時内服している薬がある場合、薬の内容や常時内服内服時間などについて具体的にご記入ください。している薬についてアレルギーのあるお子さんは、品目とアレルギー反応を起こしたときの状態について、具体的にご記入ください。アレルギーその品目について食事制限をしていますか？（いる・いない）日頃の食欲旺盛・普通・小食食事一人で食べる・一人で食べるがかなりこぼす・介助が必要偏食排泄すべておむつ・トイレトレーニング中・寝るときのみおむつ・自立しているお子さんの性格、体質（薬物アレルギー等）や癖など心配なこと・配慮してほしいことがありましたら具体的にご記入ください。その他備考【裏面】