支部様式１－３
□
□
現
事
実
認
証
書
書
明
被 災 職 員 氏 名
災 害 発 生 日 時
年
月
日（
）
午前・午後
時
分頃
災 害 発 生 場 所
通報を 通 報 し た 者
□
被災職員本人
□
被災職員以外 （氏
名）
（被災職員との関係）
受けた
場
合
通報を受けた日時
現
認
し
年
月
日（
）
午前・午後
時
分頃
た
災 害 発 生 の 状 況
通 報 が あ っ た
場 合 そ の 内 容
上記のとおり
年
現認しました。
通報を受けたことを証明します。
月
日
所属職
氏
名
印
（注１）職員で災害発生時の目撃者がいる場合は、当該目撃者が現認書を作成すること。
（注２）職員で災害発生時の目撃者がいない場合のみ、当該所属で最初に通報を受けた者が事実証明書を作成すること。
（ H18.3.印 刷）