支部様式１－３ □ □ 現 事 実 認 証 書 書 明 被 災 職 員 氏 名 災 害 発 生 日 時 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分頃 災 害 発 生 場 所 通報を 通 報 し た 者 □ 被災職員本人 □ 被災職員以外 （氏 名） （被災職員との関係） 受けた 場 合 通報を受けた日時 現 認 し 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分頃 た 災 害 発 生 の 状 況 通 報 が あ っ た 場 合 そ の 内 容 上記のとおり 年 現認しました。 通報を受けたことを証明します。 月 日 所属職 氏 名 印 （注１）職員で災害発生時の目撃者がいる場合は、当該目撃者が現認書を作成すること。 （注２）職員で災害発生時の目撃者がいない場合のみ、当該所属で最初に通報を受けた者が事実証明書を作成すること。 （ H18.3.印 刷）
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