③様式1・2・3

別紙様式－１
ふれあい作品展　出品票
平成27年度
＊作品の規格を厳守して下さい。
＊『ふれあい作品展』広報のため、出品者の氏名・年齢・施設名等公表する場合がありますので、
支障のある方は出品をご遠慮願います。
部　門
絵画　・　手芸　・　工芸　・　書　・　写真
（※〇をつけて下さい）
制作年月日
(ふりがな)　題　名
平成
平面作品：タテ(H)
cm
×
作品の
規
格
(※ 50号 [116.7cm × 116.7cm] 以内とする (書・写真を除く))　立体作品：高さ(H)
展示場所
cm
×
横巾(W)
パネルに吊る　法人名
cm
×
机に置く
(ふりがな)
D:60cm 以内
(※高さ60cm以内の作品とする)
※注意：作品カード
明治・大正・昭和
cm
奥行(D)
W:100cm 以内
（代表者名）
生年月日
月
cm
ヨコ(W)
H:60cm 以内
出品者
年
1施設あたり1作品を限度
『利用者一同』希望
利用者一同希望
でも制作者名は必須
の場合右へ〇印
年
月
日生
(
歳)
社会福祉法人　・　医療法人　・　株式会社　・　有限会社　・　NPO　・　その他(　)
施設名
共同で制作した場合は、下欄にご記入下さい。
（※注意：『利用者一同』希望の場合でも制作者名の申告は必須です）
他の共同制作者
生年月日　(作品展開催時の年齢で記入￬）
ふりがな
2
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
3
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
4
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
5
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
6
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
7
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
8
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
9
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
10
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
１作品につきこの出品票を２部作成し、１部は9月25日(金)までに持参または郵送で提出して下さい。
また、もう１部は作品搬入時に作品の裏面に貼付の上搬入、展示して下さい。
別紙様式－１-②
共同作品 11名以降は、下欄にご記入下さい。
他の共同制作者
生年月日　(作品展開催時の年齢で記入￬）
ふりがな
11
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
12
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
13
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
14
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
15
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
16
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
17
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
18
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
19
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
20
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
21
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
22
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
23
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
24
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
25
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
26
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
27
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
28
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
29
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
30
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
31
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
32
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
33
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
34
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
35
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
36
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
37
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
38
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
39
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
40
明・大・昭
年
月
日生
(
歳)
必ず「題名」「出品者(代表者名)」の記入された１枚目と一緒にホチキス止めして提出して下さい。
※足りない分はコピーしてご利用下さい。
別紙様式－２
ふれあい作品展　出品票集計書
平成27年度
★ 出品数は法人が各施設を取りまとめ、総合計の点数を記入して下さい ★
＊複数の施設を運営する設置法人は、それぞれの施設利用者の出品希望について、取りまとめて
から申込みをして下さい。
一法人が出品できる作品数は、机に展示する作品15点、パネルに展示する作品15点を限度と
し、また、一辺のいずれかが1.0mを超える作品は、一法人あたり2点までとします。
法
人
社会福祉法人　・　医療法人　・　株式会社　・　有限会社　・　NPO　・　その他(　)
法人名
TEL
ふりがな
FAX
担当者氏名
絵画
部　門
出品数
手芸
点
工芸
点
点
★ 一辺のいずれかが
総合計
点
1.0mを超える作品の点数
内　訳
書
※一法人あたり2点以内
↑
写真
点
総合計
点
点
パネル展示作品総合計
点
(15点以内)
机展示作品総合計
点
(15点以内)
各施設からの出品の内訳を記入して下さい（一法人一施設の場合も記入）
※記入する施設数が足りない時はコピーしてご記入下さい
1
施設名
所在地
〒
ふりがな
TEL
担当者氏名
FAX
絵画
部　門
出品数
点
工芸
点
書
点
パネル展示作品合計
小計内訳
2
手芸
写真
点
小計
点
点
机展示作品合計
点
点
施設名
所在地
〒
ふりがな
TEL
担当者氏名
FAX
部　門
出品数
小計内訳
絵画
手芸
点
パネル展示作品合計
工芸
点
書
点
点
写真
点
机展示作品合計
小計
点
点
点
3
施設名
所在地
〒
ふりがな
TEL
担当者氏名
FAX
絵画
部　門
出品数
点
点
写真
点
小計
点
点
机展示作品合計
点
点
〒
ふりがな
TEL
担当者氏名
FAX
絵画
部　門
出品数
手芸
点
工芸
点
書
点
パネル展示作品合計
小計内訳
写真
点
小計
点
点
机展示作品合計
点
点
施設名
所在地
〒
ふりがな
TEL
担当者氏名
FAX
絵画
部　門
出品数
手芸
点
工芸
点
書
点
パネル展示作品合計
小計内訳
6
点
書
施設名
所在地
5
工芸
パネル展示作品合計
小計内訳
4
手芸
写真
点
小計
点
点
机展示作品合計
点
点
施設名
所在地
〒
ふりがな
TEL
担当者氏名
FAX
部　門
出品数
小計内訳
絵画
手芸
点
パネル展示作品合計
工芸
点
書
点
点
写真
点
机展示作品合計
小計
点
点
点
別紙様式－３
平成27年度
『ふれあい作品展』事前申込書
★ 本申込みの前に、必ずこの事前申込みをして下さい ★
1.　出品数は法人が各施設を取りまとめ、総合計の点数を記入して下さい
社会福祉法人　・　医療法人　・　株式会社　・　有限会社　・　NPO　・　その他(　)
法人名
法　人
TEL
〒
FAX
所在地
ふりがな
担当者氏名
担当者が
施設名
施設職員の場合
TEL
〒
※法人所在地に担当者が勤
務している場合は記入不要
出品数総合計
FAX
所在地
点
(内)パネル
展示作品
点
総合計
2.　各施設からの出品の内訳を記入して下さい
(内)机
展示作品
点
総合計
(15点以内)
(15点以内)
（※注意：施設名は、略称や通称ではなく正式名称を記入のこと）
施　設　名
パネル展示
机展示
作品数
作品数
1
点
点
2
点
点
3
点
点
4
点
点
5
点
点
6
点
点
7
点
点
平成27年度『ふれあい作品展』に出品するには、開催要領別紙様式-1『ふれあい作品展出品票』
および別紙様式-2『ふれあい作品展出品票集計書』により 9月25日(金)までに申込みが必要です。
＊　現時点での予定でご記入ください。
＊　複数の施設を運営する法人にあっては、各施設の出品予定を取りまとめて提出願います。
＊　7月10日(金)までに提出お願いします。(FAX可　073-435-5221）
＊　E-mailで送信頂ける場合は、必要事項を記入の上送信ください。
様式(Excel)が必要であれば、メールでご連絡いただければ送信致します。
E-mail: [email protected]

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