＜新規用＞
ボランティア・チャレンジ２０１５ 受入調査票
ふりがな
施設・団体等名
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電話
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メールアドレス
(※掲載されません)
ふりがな
担当者氏名
分野
(○で囲んでください)
子育て・高齢者・障がい者・環境・まちづくり・スポーツ・
文化・イベント・病院・国際・その他
活動内容
①受入日
②活動時間 ※
住所（交通機関）
募集する
①年齢層
②人数
①服装・必要な物
②食事・交通費
③ボランティア保険
施設・団体からの PR
①事前説明会
②申込み方法
※ 随時受け入れ可能であるものについては、活動日及び活動時間を『年中受付・応相談』と記載してください。
※ この申込書は、E-MAIL(※)または FAX でご提出ください。
（ [email protected] まで連絡いただきましたら電子様式を送付いたしますので、極力､ E-MAIL で回答をお願いします。）
※ 上記の内容について、ガイドブック及びリーフレットに全てが掲載されるとは限りません。