はじめて受診される患者さまへ 記入日 H ふりがな お名前 年 男・女 生年月日 H 月 年 月 日 ID 日 住所 電話番号(自宅) (携帯電話) 来院時年齢【 才 ヵ月】体温【 ℃】身長【 cm】体重【 kg】 本日はどのようなことで受診されましたか? 出生体重 g 生まれつきの病気はありますか?あり( )なし 発育や発達で気になることはありますか?あり( ) なし ★これまで受けた予防接種(ワクチン)に○をつけてください。 BCG Hib B 型肝炎 肺炎球菌 生ポリオ 麻疹風疹混合 水痘 不活化ポリオ おたふくかぜ 3 種混合 日本脳炎 4種混合 子宮頚癌 ロタウイルス その他( ) ★これまでかかった病気に○をつけてください。 水痘 おたふくかぜ アトピー性皮膚炎 胃腸炎 熱性けいれん 喘息 熱のないけいれん 食物アレルギー 溶連菌感染症 気管支炎 肺炎 腎炎 じんましん その他( 花粉症 ) ★アトピー性皮膚炎に○の方にお尋ねします。 1)生後( )頃から( )に湿疹がではじめた。 2)これまで使ったことのある薬をお書きください。 3)アレルギーの血液検査は受けたことがありますか? あり なし 4)皮膚の状態は今までのうちで一番ひどい時を 10 とすると現在いくつくらいですか?( )くらい ★喘息に○の方にお尋ねします。 1)生後( )頃からゼーゼーした。 2)今飲んでいる薬はありますか? あり( 3)喘息での入院はありますか? あり( ) なし 回) なし ★食物アレルギーに○の方にお尋ねします。 なし 1)アレルギーの血液検査は受けたことがありますか?あり 2)これまで何かを食べた後で 2 時間以内に症状が出たことはありますか? あり( ) なし 不明 ★ご家族についてお尋ねします。 本人との続柄 年齢 既往歴・入院歴 父 母 兄・姉・弟・妹 兄・姉・弟・妹 兄・姉・弟・妹 ★ご自宅や定期的に行く友人宅や祖父母宅でのペットの有無を教えてください。 あり( )宅で( )を飼っている なし ★周りに喫煙者はいますか? はい→どなたですか?( ★この用紙を記入した方に○をつけてください。 父・母・その他( ) いいえ )
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