はじめて受診される患者さまへ記入日 H ふりがなお名前年男・女生年月日 H 月年月日 ID 日住所電話番号（自宅）（携帯電話）来院時年齢【才ヵ月】体温【 ℃】身長【 cm】体重【 kg】本日はどのようなことで受診されましたか？出生体重ｇ生まれつきの病気はありますか？あり（）なし発育や発達で気になることはありますか？あり（）なし ★これまで受けた予防接種（ワクチン）に○をつけてください。 BCG Hib B 型肝炎肺炎球菌生ポリオ麻疹風疹混合水痘不活化ポリオおたふくかぜ 3 種混合日本脳炎４種混合子宮頚癌ロタウイルスその他（） ★これまでかかった病気に○をつけてください。水痘おたふくかぜアトピー性皮膚炎胃腸炎熱性けいれん喘息熱のないけいれん食物アレルギー溶連菌感染症気管支炎肺炎腎炎じんましんその他（花粉症） ★アトピー性皮膚炎に○の方にお尋ねします。 1）生後（）頃から（）に湿疹がではじめた。 2）これまで使ったことのある薬をお書きください。 3）アレルギーの血液検査は受けたことがありますか？ありなし 4）皮膚の状態は今までのうちで一番ひどい時を 10 とすると現在いくつくらいですか？（）くらい ★喘息に○の方にお尋ねします。 1）生後（）頃からゼーゼーした。 2）今飲んでいる薬はありますか？あり（ 3）喘息での入院はありますか？あり（）なし回）なし ★食物アレルギーに○の方にお尋ねします。なし 1）アレルギーの血液検査は受けたことがありますか？あり 2）これまで何かを食べた後で 2 時間以内に症状が出たことはありますか？あり（）なし不明 ★ご家族についてお尋ねします。本人との続柄年齢既往歴・入院歴父母兄・姉・弟・妹兄・姉・弟・妹兄・姉・弟・妹 ★ご自宅や定期的に行く友人宅や祖父母宅でのペットの有無を教えてください。あり（）宅で（）を飼っているなし ★周りに喫煙者はいますか？はい→どなたですか？（ ★この用紙を記入した方に○をつけてください。父・母・その他（）いいえ）