入院時情報提供票事業所 TEL FAX 事業所担当者様医療機関（記入日）平成年月日在宅での生活状況及び介護状況について、下記のとおりご連絡いたします。入院時のケアやリハビリテーション、退院調整に利用していただければ幸いです。今後の退院に向け、情報協力やご指導等頂けると助かります。よろしくお願いいたします。なお情報については、本人及びご家族の同意に基づき作成されています。ﾌﾘｶﾞﾅ対象者男・女生年月日住　所歳年　月　日電話緊急１．氏名連絡先２．氏名介護度Ｍ・Ｔ・Ｓ（申請中・　要支援（　）　・　要介護（　）有効期間Ｈ．　年　月　日　～　Ｈ．　年　月　日年・月・日） TEL （　） TEL 障害手帳　有内服薬生活保護　受給病　名病　院　名薬情書の添付お薬手帳の写し添付その他添付＜家系図＞既往歴･現病歴入院に至る経緯移動自立　・　見守り　・　一部介助　・　全介助入浴自立　・　見守り　・　一部介助　・　全介助排泄自立　・　見守り　・　一部介助　・　全介助更衣自立　・　見守り　・　一部介助　・　全介助キーパーソン：特生記活事状項況等やーサ利用ビ中スの自歯（主　食）食事形態意思疎通普通　・　軟食　・　全粥　・　ミキサー・とろみアレルギー無　・　有 ( ) 歯の状態総義歯、部分義歯上義歯、　下義歯 (　) かかりつけ歯科医（副　食）普通・荒キザミ・キザミ・ミキサー・ソフト食・ゼリー食・とろみ視力支障　無　・　有　（　聴力支障　無　・　有　（））意思伝達出来る・出来ない（　）指示への反応認無　・　有　（　被害妄想　・　感情不安定　・　昼夜逆転　・　暴言、暴行　・　徘徊　・　その他 ( 知症 )　）退院後の希望（本人・家族）： 6 ※お願い　退院時期が決まり次第、ご連絡を下されば幸いです。 (26年度改定）