デイサービスセンターなでしこ苑お試し利用申し込み書ふりがな氏名住所性別生男年月日明治女年大正月日介護区分昭和要支援（）（歳）要介護（）電話番号氏名緊急連絡先続柄電話番号住所病院名（携帯番号既往歴現病内服薬・点眼等含む ※ご本人様に告知されていない病名があれば○印をお願いします ※昼食前、食後に服薬する物に○印をお願いします）医師名（）連絡先（）ご利用希望日送移食迎動事アレルギー入浴排泄認知症年月日食迎え（希望不要）送り（希望不要）事希望不要入浴希望その他希望（独歩杖車椅子）自立見守り全介助その他（自立見守り主食常食粥食ミキサー食トロミ（必要不要）副食常食粥食ミキサー食トロミ（必要不要）（一般浴自立無無）全介助食べられない物食べてはいけない物特殊浴）見守り有一部介助一部介助食事摂取有不要自立一部介助見守り一部介助全介助全介助（定期的なオムツ交換）（）担当ケアマネージャー様、又は地域包括センター担当者様氏名電話番号事業所名ＦＡＸ ○太枠内は必ずご記入して頂きますようお願いします。ご記入に関して不明な点がございましたら当苑までご連絡下さい。 ○お試し利用料（食事代）600 円のご負担をお願い致します。利用料は利用当日、事務所にて精算し領収書を発行いたします。 ○入浴を希望される場合はタオル×２、バスタオル×２、着替え一式が必要となります。尚、持ち物には名前の記入をお願い致します。 ○お試し利用はお一人様一回限りとさせて頂きますのでご了承ください。 ○ご記入がお済みになりＦＡＸにて送付して頂きますと申し込み完了です。後日改めて当苑より申し込み確認のお電話をお入れ致します。社会福祉法人長寿会なでしこ苑 TEL（0598）22－1815 FAX（0598）22－1816