様式第1号
（入学志願書に添えて提出するもの）
武蔵野美術大学大学院博士後期課程 奨励奨学金奨励生採用願
フリガナ 氏名 印
生年月日 性別 年
現住所 月
男
日生（ 歳）
女
〒 電話番号 （ ）
武蔵野美術大学大学院博士後期課程奨励奨学金規則により奨励生として採用していただきたくお願いいたします。
年
月
日
学長 殿
本人氏名 印
保証人氏名 印
本人との続柄 生年月日 年
現住所 電話番号 月
〒 （ ）
日生（ 歳）