同意書 - 東京農業大学

（様式１）
学科長印
申込年月日：平成
年
月
日
学科
年
東京農業大学長
髙野克己
殿
学科・学年
学籍番号
ふりがな
氏
名
印
平成２
平成２８年度「世界展開力」
年度「世界展開力」海外協定
「世界展開力」海外協定校
海外協定校短期派遣プログラム参加申込書
下記のとおり、プログラムに参加いたしたく必要書類を添えて申し込みます。
記
（
）
ブラジル協定校（サンパウロ大学、アマゾニア農業大）短期派遣プログラム
（
）
チャピンゴ自治大学短期派遣プログラム
（
）
ラ・モリーナ国立農業大学短期派遣プログラム
（該当プログラム名に◯を記す）
（以下、保証人記入欄）
同意書
上記の者が、海外研修プログラムに参加することに同意します。
平成
保証人氏名
住所
年
印
月
続柄
日

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