ブルーエリア走行会 2015 年 日光サーキット 開 催 日 ： ４月２０日（月）・８月１７日（月）・１０月２６日（月） 開 催 場 所 ： 日光サーキット TEL０２８－６７４－４３９０ ８時ゲート OPEN ９時より走行開始予定 参 加 費 ： 各クラス弁当、保険込 当日のお支払い可 参加費 １１，０００円 計測器は別途１，０００円 締 切 日 ： 開催日の１０日前です。もしくは１クラス１５台エントリーで９０台定員です。 当 日 の 進 行 ： 走行時間 １２分×６回予定。 注 意 点 ： マフラーの音量が著しく１０５ｄｂを超えますと、走行禁止になる可能性があるので 超える可能性のある方はサイレンサー等を持参して来て下さい。 問 い合 わせ先 ： ネッツトヨタ東埼玉㈱ ブルーエリア 担当 三好、有馬 ＆申し込み先 〒336-0963 埼玉県さいたま市緑区大門４４４８ TEL048-812-1159 FAX048-812-1253 URL http://bluearea.jp/ E-mail [email protected] 振 込 の 場 合 ： 群馬銀行 戸田支店 普通 0303526 ネッツトヨタ東埼玉㈱ 早めにお振込みください。当日確認できない場合走行不可の場合がございます。 参加日 ２０１５年 月 日 生年月日 年 月 日（ 歳） 性 別 男 ・ 女 血液型 ＲＨ － ＋ フリガナ 氏 名 〒 住 所 フリガナ － 計測器使用 する ・ しない 携帯番号（自宅番号でも可） ☎ － － 車種 緊急時連絡先 ☎ － － 参加希望クラスレベル ファミリー ・ グリップ中級 ・ グリップ上級 ・ ドリフト初級 ・ ドリフト中級 ・ ドリフト上級 参加費の御支払方法 ※必ずどちらかに○印を、お願い致します。 当日 ・ 振り込 ※参加受理書は発送しておりませんのでご了承ください。 誓約書 （ＦＡＸの場合署名されている時点で同意されたものとします） 私は、本走行会において定められた諸規定を守り、同意することを誓います。 また、参加するにあたり関連して起こった死亡、負傷、物損、その他の事故で私自身の受けた損害について、決して主催者 及び、雇用者、係員、サーキット、その他の走行者に対して、非難又は責任を追及したり損害賠償の請求をしないことを誓 います。 また、私の過失により、サーキット側の施設、機材、車両等に損害を与えた場合はその損害について全額弁償します。 尚、これらに関する事は、事故が主催者又は、係員、サーキット、その他の走行者の手違い等により起因した場合であって も変わりありません。 尚、参加申し込みに際して納入しました参加料は如何なる理由があっても請求しないことを誓います。 署名捺印された場合この誓約書に同意したものと見なします。 なお、主催者側でマナーが悪いと判断した人は即刻退場して頂く場合があります。（お金の返却はできません。） サーキット場の不都合で走行出来なくなった場合、返金できません。（主催者の不都合の場合は返金いたします。） 各クラス参加希望者が規定人数に達した場合、参加クラスを主催者側で連絡無しに変更する場合があります。 本人署名 印 親権者署名 上記運転者が未成年者の場合は、その親権者の署名捺印が必要になります。 印
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