私は、競技規則に従って下記の通り参加を申し込みます。 チーム名 フリガナ 男 ･ 女 氏名 生年月日 昭和 平成 年 月 日 歳 Ａ ･ Ｂ ･ Ｏ ･ ＡＢ （ ＋ ･ － ） 血液型 〒 住所 自宅 電話番号 氏名 緊急 連絡先 携帯 電話 領収印 一般：１０,０００円 ＫＡＺＥ会員：８,０００円 参加料 ＫＡＺＥ会員番号 誓 約 書 私は、本競技規則に同意します。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他 の事故などで、私自身がこうむった損害に関して、けっして主催者及び関係者、他の競技者など に対し、責任の追及、または、損害賠償を請求しないことを誓約します。 平成 年 月 ＊未成年の場合は保護者の署名捺印が必要です。 日 保護者署名 ㊞ ㊞ ■ＭＸｰＰＲＯ ミニバイク120分耐久 参加受理書■ 殿 平成 年 月 日 ＭＸプロ・モト・アルファ 〒960-0231 福島市飯坂町平野字腰巻8-4 TEL024-553-9147 FAX024-553-9943 この参加受理書は入場券になりますので、当日忘れずにご持参下さい。
© Copyright 2024 ExpyDoc
