私は、競技規則に従って下記の通り参加を申し込みます。
チーム名
フリガナ
男
･
女
氏名
生年月日
昭和
平成
年
月
日
歳
Ａ ･ Ｂ ･ Ｏ ･ ＡＢ （ ＋ ･ － ）
血液型
〒
住所
自宅
電話番号
氏名
緊急
連絡先
携帯
電話
領収印
一般：１０,０００円　ＫＡＺＥ会員：８,０００円
参加料
ＫＡＺＥ会員番号
誓　約　書
私は、本競技規則に同意します。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他
の事故などで、私自身がこうむった損害に関して、けっして主催者及び関係者、他の競技者など
に対し、責任の追及、または、損害賠償を請求しないことを誓約します。
平成
年
月
＊未成年の場合は保護者の署名捺印が必要です。
日
保護者署名
㊞
㊞
■ＭＸｰＰＲＯ ミニバイク120分耐久 参加受理書■
殿
平成
年
月
日
ＭＸプロ・モト・アルファ
〒960-0231　福島市飯坂町平野字腰巻8-4
TEL024-553-9147　FAX024-553-9943
この参加受理書は入場券になりますので、当日忘れずにご持参下さい。