様式第６号（第１１条関係） 年 北 広 島 町 長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 きたひろネット利用料減免申請書 北広島町情報通信施設の設置及び管理に関する条例施行規則第 11 条の規定に基づき、下記のとおり 減免を受けたいので申請します。 記 設 置 場 所 北広島町 番地 （ フ リ ガ ナ ） 利 契 減 減 用 約 者 者 免 免 名 番 区 号 分 理 由 ※該当する番号に○をし てください。 □ 基本利用料 １ ２ ３ ４ 生活保護法に規定する扶助を受けている世帯 市町村民税非課税世帯 基幹集会所及び地区、町内会、自治会の会館及び集会所 その他 きたひろネット利用料減免申請に係る私及び私が属する世帯構成員の町民税台帳による非 課税世帯及び生活保護法に規定する助成を受けている世帯の確認について、町がその所有す る個人情報により調査・確認することに同意します。また、この調査・確認にあたり私が属 する世帯構成員の同意も得ています。 平成 年 月 日 氏 名 ㊞
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