様式 東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第 １号の規定による認定申請書 平成 年 月 日 浦安市長 申請者 住 所 氏 名 印 私は、東日本大震災に起因して、下記のとおり、経営の安定に支障が生じておりますの で、東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１ 項第１号の規定に基づき認定されるようお願いします。 記 １ 特定被災区域内での事業開始年月日 年 月 日 ２ 最近３か月間の売上高等 減少率 ％（実績） Ｂ－Ａ Ｂ ×100 Ａ：震災の発生後最近３か月間の売上高等 円 Ｂ：震災の影響を受ける直前のＡの期間に対応する３か月間の売上高等 円 （留意事項） ① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。 ② 浦安市から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、 震災復興緊急保証の申込みを行うことが必要です。 浦商第 平成 号 年 月 日 申請のとおり、相違ないことを認定します。 本認定書の有効期間：平成 年 月 日から平成 認定者名 浦安市長 松崎 秀樹 年 月 印 日まで
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