事務局記入欄 事務局記入欄 No 参加クラスに○を付けてください チーム名 a.一般部門 b.大学、高専、専門学校部門 c.高等学校部門 d.中学生部門 私たちは、本大会特別規則を遵守致します。競技にあたっては安全を十分に留意し、他の参加者に危害を与える事のないよう注意致します。 競技参加にあたり起こったいかなる事故においても、私たちマネージャー、ライダー等、チーム要員の受けた損害について決して主催者および 大会関係役員、係員ならびに他の競技者に対して非難したり追求したり致しません。また、ライダー及び参加車両についてはコーススピード等に 対して的確な状態で競技を行います。また、本大会を対価を得て公開し、全ての参加者の肖像権およびその参加車両の音声・写真・映像など、 テレビ・ラジオ・映画・写真等の対象にすることは、全て主催者の権限である事を認め、これに伴い主催者等が私たちの氏名、肖像等を自由に 使用できることを承諾致します。 なお、ライダーが未成年者の場合、本大会に参加することを親権者として承諾し、承諾書に署名・捺印の上参加を申し込みます。 ２０１５年 月 日 チーム マネージャー署名 印 拇印・スタンプ 拇印・スタンプ印 ・スタンプ印は不可 生年月日 19 年 月 日 （ 歳） ①ライダー署名 印 生年月日 年 月 日 （ 歳） 親権者署名 実印 ②ライダー署名 印 生年月日 年 月 日 （ 歳） 親権者署名 実印 ※参加ライダーが 参加ライダーが満 ライダーが満２０歳未満 ２０歳未満の 歳未満の場合は 場合は、当該ライダーの 当該ライダーの親権者署名 ライダーの親権者署名・ 親権者署名・親権者の 親権者の印鑑証明 （取得3ヶ 取得3ヶ月以内） 月以内）・印鑑証明と 印鑑証明と同様の 同様の捺印をいただき 捺印をいただき大会事務局 をいただき大会事務局までご 大会事務局までご郵送下 までご郵送下さい 郵送下さい。 さい。 ■ 大会事務局への 大会事務局への連絡事項 への連絡事項がございましたらご 連絡事項がございましたらご記入下 がございましたらご記入下さい 記入下さい。 さい。
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