（様式１）
※ 整理番号
（事務局記入欄）
功労・功績・進歩 賞候補者推薦書
平成
年
月
日
プラスチックリサイクル化学研究会
会
長 加茂 徹
殿
メールの添付で
の や り と り印
には
印は不要
推薦者氏名
下記の者を 功労・功績・進歩 賞候補者として推薦します。（該当を〇で囲んで下さい。）
（
( ふ り が な )
）
生年月日
候 補 者 氏 名
年
勤務先と職名
〒
候
勤 務 先 所 在 地 Tel.
E-mail
補
最
終
学
FAX.
学
位
歴
（和文）
者
研
究
題
目
（英文）
過去における
受
賞
歴
〒
推 薦 者 連 絡 先
Tel:
e-mail:
Fax:
＊候補者が複数の場合は候補者欄を追加して記入のこと
月
日
（様式２）
候 補 者 氏 名
業
績
目
録
推
薦
の
理
由
そ
の
他
特
記
事
項
＊一枚に書ききれない場合は複数ページとして良い。
※ 整理番号
（事務局記入欄）