MRI検査同意書・問診票

MRI検査同意書・問診票
検査予定日
フリガナ
患者名
様
年齢
生年月日
性別
□神経刺激電気回路等午前
年　月　日　時　分
午後　撮影方法
1）単純 2）造影
(　朝絶食　昼絶食　絶食無し　）
身長　cm
体重　kg
検査を安全に行うために以下の問いにお答えください。
1）心臓ペースメーカーを植え込んでいますか？
（　はい　・　いいえ　）
2）脳動脈瘤クリップを植え込んでいますか？
（　はい　・　いいえ　）
☆胎児に対する安全性については確立されていません。
☆以下は検査中に重大な事故につながる恐れがあります。
☆以下のものは火傷や画像を乱す可能性があります。場合によっては検査できません。
☆以下のものを体内に埋め込まれている場合検査できません。
身長
以下の当てはまる項目の□にチェックを入れてください。
cm
□ いずれの項目にも該当しない
□妊娠している、または可能性がある。
□骨折などの手術で体内金属がある、または胃や胆嚢の手術でペッツ（ホッチキス）がある。
□心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ
□閉所恐怖症
体重
kg
3）人工内耳を植え込んでいますか？
（　はい　・　いいえ　）
4）磁石を利用した義歯や義眼等はありますか？
（　はい　・　いいえ　）
5)上記以外で今までに手術を受けられたことがありますか？
（　ある　・　ない　）
5)であると答えた方　手術の詳しい内容を教えてください。(何年前にどこで？どんな？）
6）体内に異物がありますか？
（　ある　・　ない　）
6）であると答えた方　何が体のどこにあるか、またわかればその材質も教えてください。
7）いれずみやアートメイクはしていますか？
（　はい　・　いいえ　）
8）体温調節異常と言われたことがありますか？
（　はい　・　いいえ　）
9）閉所恐怖症はありますか？
（　ある　・　ない　）
10）妊娠の可能性はありますか？
（　ある　・　ない　）
担当医師記入欄
患者様に検査の必要性を説明し患者様の同意を得、体内の異物、患者様の状態を把握しMRI検査可能と判断
し検査を依頼します。　平成　年　月　日
担当医・医師名　検査を受けられる方の記入欄
平成　年　月　日の検査について、担当医師の説明を聞き、十分に了承しましたので、同意します。
平成　年　月　日
（本人又は親権者署名）　

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