NO.
フリガ ナ
氏名
住所
電話番号
自宅
生年月日
明・大・昭・平
身長： （ ）
携帯 （ ）
年
cm 体重：
月
日
（
）歳
kg 本日の体温：
℃
【１】本日はどうなさいましたか？症状を具体的にご記入お願いします。
【２】いつ頃からですか？
（
）時間前から （
）週間前 （
）
ヶ月前
【３】今までに薬や注射などでじんましんや喘息の症状がでたことがありましたか？
（「ある」と答えられた方は、ご存知でしたらその薬や注射の名前をご記入願います）
ない
ある （薬や注射の名前：
）
【４】現在治療中の病気はありますか？
こうけつあつ とうにょうびょう こうしけっしょう
ない
ある （高血圧 糖尿病 高脂血症 その他
）
【５】女性の方へ
現在妊娠されていますか？
いいえ はい （ ヶ月） 可能性がある
現竿授乳中ですか？
いいえ はい （ ヶ月）
【６】今までに大きな病気をしたことはありますか？
いいえ はい （どんな病気ですか
（それはいつ頃ですか
）
）
【７】現在服用しているお薬はございますか？
ありましたら、お薬手帳のご呈示、あるいは薬の名前をご記入お願い致します。
（薬の名前 ：
ー ご 記 入 後 受 付 ま で お 持 ちくだ さ い ー
）

来院動機 眼精疲労治療希望 （ なし ・ あり ） 1．本日はどのようなことで

Page 1 1、どんな症状ですか? (症状と部位に をつけて下さい) ・ 他院

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