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問診票
こころのクリニック　和-なごみ記入日　平成　年　月　日
ふりがな
お名前
生年月日
（　男　・　女　）
T・S・H　年　月　日
〒　−
年齢　歳
現住所
職業
記入者
（既婚　・　未婚）
電話番号
携帯電話
（学生の方は学年も記入して下さい）最終学歴
（本人との続柄　）同伴者
☆相談したいこと（ex.いつから、どういうことがきっかけで、どんな風に困っておられますか）
☆上記のことで、これまでに心療内科・精神科、相談機関などに相談されたことはありますか？
□ない
□ある　（　年　月〜　年　月　）
（　年　月〜　年　月　）
（　年　月〜　年　月　）
☆家族構成について教えて下さい
☆家族や親戚の中に、次の病気の人はいますか？
・精神病（いる・いない）　・うつ病（いる・いない) ・躁うつ病（いる・いない）
・神経症〔ノイローゼ〕（いる・いない）　・大酒飲み（いる・いない）　・自殺者（いる・いない）
☆その他の病気で心療内科・精神科に通院されたことのあるご家族がおられれば、ご記入下さい。
☆これまでのことについて教えて下さい
◇分娩状況
（帝王切開、臍帯巻絡、出血多量、特記なし、その他　）
◇出生時　体重　g／　身長　cm
◇生後１週間までの状態
（出生時の異常、入院、親との分離、特記なし、その他　）
◇栄養　（母乳、混合、人口）
◇首のすわり　（　ヶ月）
◇人見知り　（　ヶ月）
◇初語　（　ヶ月）
◇離乳　（　ヶ月）
◇初歩　（　ヶ月）
◇おむつがとれた時期　（　ヶ月）
◇気になる癖・行動　（ない・ある）
（
）
◇アレルギー　（ない・ある）
（　）
◇生まれてからの大きなケガ　（ない・ある）
（　）
◇市の健診などで相談したことがある　（ない・ある）
（　）
◇幼い頃、どのようなお子さんでしたか？
（　）
◇現在、どのようなお子さんだと思われますか？
（　）
◇育児に協力的な方は周りにいますか　（いる・いない）
（　)
◇睡眠時間　（起床　時　分／　就寝　時　分）
◇食欲はありますか？　（はい・いいえ・過食）
◇便通は週に何回くらいありますか？　（毎日１回・　日に1回・下痢気味)
◇体重　kg／身長　cm
◇女性の方のみお答え下さい。
・初潮年齢（　歳　ヶ月）　／
月経の周期は規則正しいですか（はい・いいえ）
・月経ときに何か症状はありますか？（はい・いいえ
）
・現在、妊娠中ですか？（はい・いいえ）
ご協力ありがとうございました。

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