初 めて受 診 される方 へ 記入日：平成 年 月 日 ふりがな 名 前 男・女 生年月日 大・昭・平 年 月 日生まれ 才（ 現住所 １． 体重 ｋｇ ヶ月） 電話 どのような症状で、いつ頃から症状がでてきましたか？ ２． 糖尿病・肝炎・喘息の治療を受けていますか？ (イ) 糖尿病 ３． る → 何の薬ですか？( (ロ) (ロ) いない ) (ロ) いない ) (ロ) な い (ハ) な い 本くらい (ロ) な い 風邪薬や鼻炎薬で眠くなったことがありますか？ る (ロ) な い (ハ) わからない 現在妊娠中、授乳中ですか？ ヶ月 授乳して (イ) いる (ロ) いない 今までに耳鼻咽喉科の手術を受けたことがありますか？ 手術名： ペースメーカーなどの金属が体の中にありますか？ (イ) あ 12． 牛 乳 る → １日 才のとき 11． い ) る → 薬剤名および症状( 現在妊娠 10． な 喫煙習慣はありますか？ (イ) あ ９． (ニ) 卵・牛乳アレルギーはありますか？ (イ) あ ８． 息 る → (病院名 (イ) 卵 ７． 喘 注射によるショック、または薬での副作用の経験がありますか？ (イ) あ ６． (ハ) 現在薬は飲んでいますか？ (イ) い ５． 炎 現在他の病院または他の科にかかっていますか？ (イ) い ４． (ロ) 肝 る (ロ) な い 当院にご来院されたきっかけは？（複数可） (イ) 知人の紹介 (ニ) (ト) (ロ) 他院よりの紹介 ホームページを見て 電話帳を見て (チ) (ホ) (ハ) 新聞を見て 家・職場が近い 以前受診していた (ヘ) 看板を見て (リ) その他 山本耳鼻咽喉科 みみ・はな・のどクリニック
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