平成２７年度 ホストファミリ－申請書（学生受入用） ◆応募者状況（ホストファミリー申請世帯の学生） ふ り が な 性 別 氏 名 年 齢 住 所 男 子 ・ 女 子 歳 生年月日 年 月 日 電話番号 Ｅ -mail 学 校 名 中学校・高等学校 学 年 年 趣味・特技 受 入 希 望 （希望する個所に○印） □ 受入学生 【 男性希望 ・ 女性希望 ・ どちらでも可 】 □ 受入人数 【 ２人まで ・ ２人以上可 】 ◆ 家族構成（上記以外のご家族を記入してください。 ） 続柄 名 前（ふりがな） 年齢 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 職業・学校名(学年) 等 備 考 ◆ 確認事項 ◇ ご家庭でタバコを吸う人がいますか 【 いる ・ いない 】 ◇ ご家庭でペット等を飼っていますか 【 いる（種類 ） ・ いない 】 ◇ この事業で、ホストファミリーの経験がある 【 ある ・ない 】 経験がある場合、その年 と ホームステイした人の氏名をご記入ください。 年 氏名 姉妹都市ユ－バ市交流のホストファミリ－として応募いたします。 平成 年 月 日 保護者氏名 ㊞ 注）１．添書下段にある注意事項にご留意の上申請ください。 ２．ホストファミリーとして確定した場合、住所・氏名・電話番号等を記入したホストファミリ ー名簿を作成し、ホストファミリー全員及び本事業関係者に配布いたしますのでご了承くだ さい。
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