平成27年度前期 留学生アンケート 名古屋市立大学学生課 大学は皆さんの入国後の受け入れ機関として在留資格など、皆さんの状況を把握しなければなりません。また、大学が報告 する各種統計資料がありますので、下記の項目について回答をお願いします。 また、以下の書類をA4でコピーしたものを同時に提出してください。 ①パスポートコピー（写真と名前が記載されたページ、在留許可が貼られたページ、資格外活動許可が貼られたページ） すべて ②在留カードまたは外国人登録証のコピー（両面） ③国民健康保険加入者証 学籍番号 所属 氏名 氏名（アルファベット表記） 国籍 出身地域（両親家族が居住する地域で、省、道、州及び市レベルまで記 入すること） 記載例：○○省△△市、□□市（直轄市の場合） パスポート番号 在留資格 在留期限 年 月 日 ～ 年 月 日 在留カード または 外国人登録証番号 住所 〒 電話（携帯） メールアドレス 入学時大学に届け出ている保証人（続柄） （続柄 ） 部屋をかりた時の保証人 （続柄 ） あなたの日本在留中の経費(住居費、食費、学費等)を支弁してく ・ 本人が支弁 れる人は誰ですか？入国管理局へ説明した経費支弁者の欄に○ ・ 本国からの送金により支弁 印をつけてください。 ・ 本人以外の日本に居住する者が支弁 あなたの生活費を払ってくれる家族(扶養者）が日本にいますか？ いる （続柄 ） いない いると答えた人はその人の年額収入（税込み） 仕送りをしてくれる人はいますか？ いる （続柄 ） いない いると答えた人は仕送金額（月額） 奨学金を受給していますか？ 受給している（奨学金名 ） 受給していな い 受給している人は支給期間 年 月 日 ～ 年 月 日 資格外活動許可がありますか？(パスポートのビザのページに載っています） ある （期限 年 月 日まで） ない アルバイト先 （仕事の内容 ) 収入（月額） 国民健康保険に加入していますか？ 次のページへ 加入している（期限 年 月 日まで） 加入していな い 住居の種別 あなたの住んでいるところは？ 本学留学生宿舎 ・ 民間のマンション、アパート 企業寮（ ） ・ 国際留学生会館 ホームステイ ・ 親戚の家 知人の家 ・ 市営住宅 県営住宅 ・ ＵＲ公団住宅 日本語学校などの学生寮 ・ 民間の留学生宿舎 その他（ ） 家賃（1か月あたり） 円 共益費・管理費 円 光熱水費 円 家賃のうち自分が支払っている月額 円 同居者はいますか？ いる（人数 名） いない 同居者がいる場合それは誰ですか？ 配偶者 ・ こども ・ 父 ・ 母 ・ 兄 ・ 弟 姉 ・ 妹 ・ 親戚 ・ 友人 ・ その他（ ） 配偶者はいますか？ いる いない いると答えた人は同居をしていますか？ 同居している 同居していない 住所 〒 国籍 在留資格 配偶者は学生ですか？ はい （大学名 所属 ） いいえ 学生の場合、国費外国人留学生ですか？ はい いいえ 奨学金を受給していますか？ はい （奨学金名 ） （受給期間 年 月 日～ 年 月 日） いいえ 学生以外の場合 職業等 会社員 ・ 無職 ・ 研究員（大学名 ） アルバイト ・ その他（ ） 年収（税込み） 円 上記の通り相違ありません。 平成 年 月 日 本人署名
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