平成27年度 ホストファミリ-申請書(一般受入用)

平成27年度 ホストファミリ-申請書(一般受入用)
◆応募者状況(ホストファミリー申請世帯の代表者)
ふ り が な
性
別
氏
名
年
齢
住
所
男 性 ・ 女 性
歳
生年月日
年
月
日
電話番号
趣味・特技
職
業
E -mail
□ 受入性別 【 男性希望 ・ 女性希望 ・ どちらでも可 】
受 入 希 望
(希望する個所に○印)
□ 受入人数 【 1人 ・ 2人 】
※ホームステイは、一世帯あたり2名1組を基本と考えております。
◆ 家族構成(上記以外のご家族を記入してください。
)
続柄
名 前(ふりがな)
年齢
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
職業・学校名(学年) 等
備
考
◆ 確認事項
◇ ご家庭でタバコを吸う人がいますか 【 いる ・ いない 】
◇ ご家庭でペット等を飼っていますか 【 いる(種類
) ・ いない 】
◇ この事業で、ホストファミリーの経験がある 【 ある ・ない 】
経験がある場合、その年 と ホームステイした人の氏名をご記入ください。
年
氏名
姉妹都市ユ-バ市交流のホストファミリ-として応募いたします。
平成
年
月
日
申請者氏名
㊞
注)1.添書下段にある注意事項にご留意の上申請ください。
2.ホストファミリーとして確定した場合、住所・氏名・電話番号等を記入したホストファミリ
ー名簿を作成し、ホストファミリー全員及び本事業関係者に配布いたしますのでご了承くだ
さい。