家庭状況調査票

家
庭
状
況
※該当する項目に○または記入をしてください。
現在の子どもの状況
調
査
票
申請児童名：　生年月日：平成　年　月　日生
１．家庭保育
他の未就学児が（　いる　・　いない　）　※いる場合は下記も記入してください。
２．別居の祖父母等に預けている
１．他未就学児すべて保育所の入所を希望する、または既に入所している。
３．職場の託児所に預けている
２．他未就学児は幼稚園を利用する。（幼稚園名：　）利用時間：　時頃まで
４．その他
（具体的な状況を記入してください。）
兄弟姉妹の状況
⇒長期休業期間中の保育者、または施設（　）
（他の未就学児）
３．他未就学児は職場託児所を利用する。（託児所名　）
４．他未就学児は（氏名：　続柄：　）が自宅にて保育している。
５．その他（　）
同時に入所申込みをした未就学児が（　いる　・　いない　）　※いる場合は下記に記入してください。
複数申込
１．申込みをした未就学児すべてが同時に入所できる時点で、入所を希望する。
２．他未就学児が入所できない場合でも、申請児童は入所を希望する。　⇒　入所できない他未就学児については（氏名：　続柄：　）が保育する。
１．父母が家庭にて保育する。
入所できなかった
場合について
２．育児休暇を延長する。　（平成　年　月　日頃まで）
３．祖父母等の親族が保育する。
４．その他（　）
１．適正な保育の実施を行うため関連部署等から資料を取得すること。　例：市民生活課・健康推進課・福祉課等
２．必要な場合に限り、関連部署等からの求めに応じ資料を提供すること。
同意事項
上記１、２の事項に関し同意します。
平成　年　月　日
保護者氏名　印

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