いきいきポイント活動意向シート（裏面も記入してください。）氏名（）記入年月日年月日 ※該当する項目に○や記述をしてください。（1）活動場所の希望（）介護保険関係施設〔希望：〕（）保育所・児童館等の子育て支援施設〔希望：〕（）障害者支援施設〕（）どこの施設でもよい〔希望：（2）できる（希望する）活動内容（複数回答）（）施設内の行事やレクリエーション等の手伝い、参加支援（）施設外のイベントや散歩等における参加支援や移動支援（）施設催事の運営補助（準備や片付け）（）子どもや利用者との話し相手、傾聴、見守り（）芸能披露等（手工芸、囲碁・将棋の対戦、歌、園芸等）（）施設内でのお茶だし、食堂内の配膳、下膳等の補助（）その他〔〕（3）主な交通手段（車・電車・バス・自転車・徒歩・（4）趣味、特技など（5）今までの地域活動の経験があればお書きください（6）活動スタイルや活動の日時の意向について（）不定期な活動としたい（）ほぼ定期的に活動できる＊活動可能な曜日や時間帯＊活動が困難な曜日や時間帯）活動の基本的な信頼関係は、お互いの立場を尊重し秘密を守ること、そして、一定の社会的ルールに沿った対応をすることで成り立っているともいえます。活動をスムーズに行うために、次の内容について確認の上、☑ﾁｪｯｸを入れ、自筆で署名をお願いします。誓 □ 約書私の氏名や電話等の個人情報について、あらかじめ活動先の事業所に伝え、活動や緊急時の調整、連絡に使用することを了承します。 □ ボランティア保険の加入に際し、保険の二重加入等を避けるために、私の個人情報を京田辺市社会福祉協議会に伝えることを了承します。 □ 活動を通じて知った利用者や施設職員の氏名、住所、心身の状態及び家族に関する個人的な情報について、活動中及び活動を終了した以降においても、第三者に漏らさないことを約束します。 □ 風邪などの感染症にかかっているときは、施設での感染拡大を避けるため、活動を慎み体調の回復に専念します。 □ 施設の規則や職員の指示に沿う中で、自主的な活動を行います。また、予定変更等が急に生じた場合は、私から施設への連絡を行います。以上のことについて承諾します。平成年月日氏名