付 受 印 特別徴収義務者所在地・名称変更届 ◎変更があった場合は、すみやかに提出してください。 〒 給（ 所 在 地 特 （住 所） 与別 徴 支収 義 払務 者 者） 西 脇 市 長 様 平成 年 月 日 変 更 事 由 （該当する項目に チェックしてくださ い。） 事項 フ リ ガ ナ 所 在 地 （住 所） フ リ ガ ナ 方 書 （ビ ル 名 等） フ リ ガ ナ 名 称 （氏 名） 電 話 備 考 名 （氏 称 名） 代 表 者 の 氏 名 ・ 印 １． 所在地変更理由 □事務所等の移転 □その他 〔 〕 変 ㊞ ２． 名称変更理由 □社名変更 □合併による変更 □新法人の設立 更 法 人 番 号 指 定 番 号 係 連絡者の 係及び氏 氏名 名並びに 電話番号 電話 ― ― ３． その他 旧所在地の事務所等の存続の有無 有 ・ 無 □特別徴収事務の一括処理 □事務所等の廃止 変更年月日 平成 年 月 日 □その他 前 〒 変 更 〒 （ ） ○ご注意 誤読をさけるため、所在地・名称には必ずフリガナを振ってください。 （ ） 後
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