付
受
印
特別徴収義務者所在地・名称変更届
◎変更があった場合は、すみやかに提出してください。
〒
給（
所 在 地
特
（住
所）
与別
徴
支収
義
払務
者
者）
西 脇 市 長 様
平成
年
月
日
変
更
事
由
（該当する項目に
チェックしてくださ
い。）
事項
フ リ ガ ナ
所 在 地
（住
所）
フ リ ガ ナ
方
書
（ビ ル 名 等）
フ リ ガ ナ
名
称
（氏
名）
電
話
備
考
名
（氏
称
名）
代 表 者 の
氏 名 ・ 印
１．　所在地変更理由
□事務所等の移転
□その他
〔　〕
変
㊞
２．　名称変更理由
□社名変更
□合併による変更
□新法人の設立
更
法
人
番
号
指
定
番
号
係
連絡者の
係及び氏
氏名
名並びに
電話番号
電話
―　―
３．　その他
旧所在地の事務所等の存続の有無 有　・　無
□特別徴収事務の一括処理
□事務所等の廃止
変更年月日 平成　年　月　日
□その他
前
〒
変
更
〒
（　）
○ご注意　誤読をさけるため、所在地・名称には必ずフリガナを振ってください。
（　）
後