※ 平成27年度採用日の出町職員採用試験受験申込書（一般事務職) 本受験申込書は、必ず受験者本人が直接提出してください。郵送や代理人による申込はできません。ふりがな性　別氏　名男　女 ※受験番号写真貼付 ※受付上半身脱帽正面向３箇月以内に撮影サイズ縦4cm×横3cm 写真裏面に氏名を記入昭和年月日（満　歳）生年月日平成（満年齢は平成27年4月1日現在の年齢を記入）ふりがな〒現住所電話　（　）　(該当する項目に○）　自宅　学生寮　会社寮　その他（　）（現住所以外に連絡を希望する場合にのみ記入。連絡先の記入がある場合、連絡先へ書類等が郵送されます）連絡先〒電話　学歴は在中除学学く中校）のか場ら合最も終記学入歴（ま専で門順学に校記等入学校名学部・学科名中学校（　）　期　間修学区分（該当する項目に○）自　S・H　年　月卒業卒見込至　S・H　年　月修了中退自　S・H　年　月卒業卒見込至　S・H　年　月修了中退自　S・H　年　月卒業卒見込至　S・H　年　月修了中退自　S・H　年　月卒業卒見込至　S・H　年　月修了中退自　S・H　年　月卒業卒見込至　S・H　年　月修了中退職歴勤務先職務内容期　間所在地（区市町村名）自　S・H　年　月要予備校・在家庭は不免資許格にを年取レ記月得を入日見記の欄込入上にの（取場 □得合見予は込定取）日得至　S・H　年　月自　S・H　年　月至　S・H　年　月自　S・H　年　月至　S・H　年　月自　S・H　年　月至　S・H　年　月取得年月日 S・H　年　月　日自動車普通免許証　□あり　□なし（□　見込）健康状況資格免許の名称（□には、該当事項にレを記入）（□には、該当事項にレを記入）（取得している場合は、取得年月日を記入） S・H　年　月　日（□　見込） S・H　年　月　日（□　見込） S・H　年　月　日（□　見込） S・H　年　月　日（□　見込） □　自信あり □　やや自信なし □　自信なし既往症 □　なし □　あり病名私は、日の出町職員採用試験を受験したいので、以上のとおり申し込みます。なお、私は、次のいずれにも該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 (1) 成年被後見人又は被保佐人 (2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (3) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者平成　年　月　日氏　名印記入要領１ ※の欄を除くすべての欄にもれなく記入してください。２記入は全て黒インク又は黒ボールペンを用い、楷書でていねいに書き、数字は算用数字を使用してください。３記載事項に不正があった場合、公務員として採用される資格を失うことがあります。４必ず受験者本人が記入してください。５ホームページからダウンロードする場合、Ａ４用紙を使用し両面印刷してください。６職歴・資格免許等の記載欄が不足する場合は、この用紙を追加して記入してください。