第１号様式（第６条関係） 越谷市介護支援ボランティア受入施設等指定申請書 記入例 年 月 日 ★法人名を記入し、法人印を押印 越谷市長 宛 申請者 越谷市越ヶ谷四丁目２番１号 株式会社 こしがや介護 代表者名 越谷 太郎 印 所 在 地 名 称 ㊞ 越谷市介護支援ボランティアの対象として指定を受けたいので、越谷市介護支援ボラン ティア制度実施要綱第６条第１項の規定により申請します。 記 事業所名を記入 称 介護事業所こしがや 名 所 在 地 越谷市越ヶ谷四丁目２番１号 代 表 者 越谷 指定を希望する 活 動 内 容 活 動 場 所 活 動 人 数 花子 ①レクリエーション、イベント等の指導、参加支援 ②お茶だしや食堂内の配膳・下膳などの補助 通所介護 ５人 活動内容：次の活動内容から選択し、記入してください。 ① レクリエーション、イベント等の指導、参加支援 ② お茶だしや食堂の配膳・下膳などの補助 ③ 喫茶などの運営補助 ④ 散歩、外出、館内移動の補助 ⑤ 模擬店、会場設営、芸能披露などの行事の手伝い ⑥ 話し相手 ⑦ その他の施設職員と共に行う軽微かつ補助的な活動（草刈、洗濯物 の整理、シーツ交換等） ※活動内容の①～⑦に該当する活動であれば、介護支援ボランティア活動と して行っていただいて構いません。 活動場所：活動場所を記入してください。 （特別養護老人ホーム・通所介護など） 活動人数：１日に受入可能な人数を記入してください。
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