西之表市デマンド型乗合タクシー利用者登録申請書及び同意書 西之表市長 様 申請日 平成 年 月 申請者 日 印 乗合タクシーの利用にあたり、下記の内容を登録し、申請情報を受託業者に提供すること に同意します。 住 所 西之表市 （集落名 携帯電話 （緊急時の連絡先） 電話番号 （ご自宅） 登録者（ご家族の記入欄） 性別 氏 名 男・女 氏 名 男・女 氏 名 男・女 氏 名 男・女 氏 名 男・女 氏 名 男・女 氏 名 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 明・大・昭・平 ふりがな ⑦ 月 明・大・昭・平 ふりがな ⑥ 年 明・大・昭・平 ふりがな ⑤ 日 明・大・昭・平 ふりがな ④ 月 明・大・昭・平 ふりがな ③ 年 明・大・昭・平 ふりがな ② 差支えなければ携 帯番号をご記入くだ さい。 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・平 ふりがな ① ） 男・女 年 月 日 ご家族の １．ひとり暮らし ２．ご家族と同居 状況 ※ どちらかに○をつけてください。 主な行き 先 ※ 「○○が不自由」など、乗合タクシーのご利用にあたって、お伝えしたいことがあ その他の りましたら、ご自由にお書きください。 特記事項 ○ 利用予定のある方の登録をお願いします。 ○ この登録情報は、「西之表市デマンド型乗合タクシー」に関する利用以外に使用いたしません。 お問合せ先 西之表市西之表７６１２ 西之表市地域公共交通活性化協議会事務局 （西之表市役所地域支援課内） 電話 ２２−１１１１（内線２１５） FAX ２２-０２９５ 受付日・受付番号 （未記入）
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