「貸付申請書」と「家族の状況と所得の証明」（記入例） 別記様式第１号の１（第２条関係） 別記様式第2号（第2条関係) 府中市修学奨学金（大学、短大、各種・専門学校）貸付申請書 年 月 日 府中市教育委員会教育長 様 次の記載事項に相違ありません。府中市修学奨学金を申し込みます。 学校名 高等学校 第 学年 組 ※貸付申請書は、 （大学、短大、各 種・専門学校）用の ほか、（在学者）用 があります。（在学 者）用は、現在在学 中で、次年度から貸 付を受けたい場合に 使用します。 （高等学校卒業程度認定試験合格者は、学校名、学年及び組の記載は不要） 申（ 本 請 人 者 ） フ リ ガ ナ 保 護 者 等 フ リ ガ ナ 連 帯 保 証 人 氏 名 印 男 ・ 女 家族の状況と所得の証明 続 柄 同 就 母 一 学 者 を 祖母 生 除 く 計 家 族 の 〒 印 生年月日 年 月 日生 ℡ （自署押印） （続柄：本人の ） 住所 ℡ 印 住所 氏 名 （自署押印） （続柄：本人の ） 印 万円 万円 府中 □□ 48 給与 5 0 3 1 5 4 府中 ○△ 45 給与 3 4 7 2 2 5 府中 △△ 71 年金 7 0 5 給与所得の場合 所得証明書の「給与支払金額」を左の 表の「収入、売上金額」欄に記入 （万円未満切り捨て） 給与所得者の父母のうち、収入が 多い方に別紙【表Ａ】の控除算定式 を適用する。（万円未満四捨五入） 503×0.3＋198≒349 503－349＝154＝〔所得金額〕 家 続 柄 住所 氏 名 収入、売上 所得金額 金額(税込) (税込) ｛ 同一人で2種類以上の所得がある場合は、2段等に記入する。 ℡ （続柄：本人の ） 年 齢 所得の種類 ↑｛ 主に生計を支えている者ひとりに○印をつける。 住所 〒 氏 名 父 名 前 ℡ 連帯保証人は 必ず２人の成 年独立生計者 の自署、押印 を必要としま す。 校長推薦書 府中市修学奨学金の貸付けを受けようとする上記の生徒について、次の項目に意見を付します。 １ 本人の学習状況について 族 名 前 姉 府中 ○□ 就 学 弟 府中 □△ 者 ※設置者 ※ 就学者控除 ※通学別 国公立 私立 小、中、高、高専、専修、各種、大学 自宅 自宅外 国公立 私立 小、中、高、高専、専修、各種、大学 自宅 自宅外 国公立 私立 小、中、高、高専、専修、各種、大学 自宅 自宅外 国公立 私立 小、中、高、高専、専修、各種、大学 自宅 自宅外 控除額 万円 （母）347×0.3＋18≒122 347－122＝225＝〔所得金額〕 （祖母）70×0.4＝28（65万円以下） 70-65＝5＝〔所得金額〕 ↑ ｛本人は除く ア 本人の就学者控除 イ 母子、父子世帯 給与所得以外の場合 ウ 障害のある人がいる世帯 確定申告書の 「収入金額等営業等 ア 」を左の表の「収入、 売上金額」欄に、「所得金額営業等①」を左の 表の「所得金額」欄にそれぞれ記入 （万円未満切り捨て） エ 長期に療養を必要とする人のいる世帯 在学する学校の 校長の意見と推 薦が必要です。 オ 主たる家計支持者が別居している世帯 カ 火災、風水害、又は盗難などの被害を受けた世帯 私は、私の世帯の所得状況を確認することに同意します｡ ２ 保護者の修学奨学金制度理解について 以上の意見を総合的に判定し、この生徒が府中市修学奨学金の貸付けを受けることが適格であ ると認め推薦します。 高等学校長 印 （注）高等学校卒業程度認定試験合格者は、この推薦書に代えて高等学校卒業程度認定試験合格証書の写を提出すること。 ※校長推薦を受けて学 校で厳封されたものを 府中市教育委員会に 提出します。なお、高 等学校卒業程度認定 試験合格者について は、校長の推薦は不 要ですが、高等学校 卒業程度認定試験の 合格証書の写しを提 出します。 ・給与所得者の父母のうち収入が少ない方 ・父母以外の給与所得者 について、別紙【表Ｂ】の控除算定式を適 用する。（万円未満四捨五入） 申請者 府中 ○○ 印 世帯主 府中 □□ 印 保護者が給与所得者の場合は所得 証明書を、給与所得者以外の場合は 所得証明書及び確定申告書（控）の 写しを提出してください。 記入上の注意 １、 上の表の＝の枠内だけを記入してください。 ２、 ※の箇所は当てはまるものに○をしてください。 ３、 年齢は申込時現在で記入してください。 ４、 「所得の種類｣など、「所得金額」の算出については、別紙の説明をよく読んで記入してください。 ★ 作文について テーマは「進学先での生活目標と将来への夢」です。 お渡しする作文用紙に８００字程度で書いてください。
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