<授業料免除・徴収猶予>家庭調書　(注意．※欄（太線で囲んだ欄）は大学使用欄ですので、記入しないでください。) 平成　年　月　日 □大学院　博士前期課程 □大学院　博士後期課程 □学部　（□昼間　・　□夜間主）専攻課程・系年次 ※　氏名受験番号【連絡先電話番号　(携帯）　】印１．家庭の状況等　（該当事項の番号を○で囲み、必要な事項を記入してください。）（１）家庭の状況Ａ．災害の被災（年　月)災害の種類（Ｂ．主たる学資負担者が死亡した（年　月) Ｃ．長期療養者がいるＤ．障害者等がいるＥ．生活保護を受けている）Ｆ．両親がいないＧ．母子・父子家庭であるＨ．主たる学資負担者が別居中（２）平成２７年度後期分の授業料免除状況〔全額免除・半額免除・不許可・申請しなかった〕、徴収猶予状況〔許可・不許可〕 ※　本学学部から博士前期課程または博士前期課程から博士後期課程に進学した人のみ記入してください。２．家族及び収入等(金額は千円単位で記入してください。）　本　人〒現住所続柄就学者以外の家族氏　名年齢住居父同･別母同･別現職業同･別同･別同･別同･別続柄就本人学者家族〒住所収入等区分収入等の種類収入金額・所得金額千円給与収入千円給与以外千円給与収入千円給与以外千円給与収入千円給与以外千円給与収入千円給与以外千円給与収入千円給与以外千円給与収入千円給与以外奨学金の年次通学区分名称・年額自宅自宅外氏　名年齢在学学校名国立京都工芸繊維大学 1 ※ ※ 本人の収入金額千円自宅･自宅外千円立自宅･自宅外授業料免除無・全免・半免立自宅･自宅外〟無・全免・半免無・全免・半免立自宅･自宅外〟臨時所得（該当する事項の□内にレチェックをしてください。） □退職金　□退職一時金　□保険金　□資産譲渡　□山林所得　□その他（　）上記の発生年月日　年　月　日　/　受取年月日　年　月　日　/　所得金額　千円特　別　控　除　額母子・父子・両親のいない世帯就学(小　)(中　)(高　)(大　) 家計支持者別居 ※ 障害者等・長期療養者災害等（ ) 父母配偶者以外の所得自宅・自宅外計認　定　所　得　額千円千円千円千円千円千円千円千円総所得額千円アルバイト　奨学金本人ｱﾙﾊﾞｲﾄ･奨学金額　千円合計所得額特別控除額認定総所得額 (　人) 基準額全半千円千円千円千円千円千円収入家族から千円住居費（自宅外のみ）千円支援者からの援助千円光熱水道代（自宅外のみ）千円自分の預貯金千円食費千円定職から千円勉学費（書籍・文具・実習費）千円千円衣服・日用品費千円千円交通費千円千円医療費千円３．アルバイト本人の学資状況奨学金 (１か月平均) 支出その他次学期授業料積立千円その他千円千円合計合計千円４．申請の理由（申請するに至った家庭事情やその他特に説明を要する事情を具体的に記入してください。）・主たる学資負担者が無職・失職中の場合その年月日（平成　年　月　日）就業見込生活費の出所（　）有　・　無雇用保険による失業等給付の支給については、　・支給を受けていない・受給中　（　年　月　日まで　）・受給終了（　年　月　日まで　）