学千葉大学長寮入寮新入生用願殿平成２８年月日千葉大学薫風寮への入寮を希望しますので，必要書類を添えて申請します。なお，入寮が許可され学寮に入寮の上は関係規程を遵守することを誓約します。学部名受験番号ﾌﾘｶﾞﾅ本人氏名㊞（太枠内のみ記入）西暦電話番号性別本人生年月日年月日生 e-mail 携帯電話番号男・女本人住所〒親権者氏名親権者電話番号印 ○ 入寮希望理由（具体的に学生本人が記入すること）通学に要する時間：時間分家庭状況（同一生計者のみ記入）氏名続柄年齢左記区分１の場合 ※区分左記区分２の場合源泉徴収票等における支払金額父父左記区分２の場合確定申告の控における収入・売上金額万円万円万円万円所得金額万円母母 ※区分（本就人を学除く者）氏氏名名続柄続柄年齢所得が「給与所得」なら１ ※種類年齢就学者以外の家族 ※右の「その他特別な控除」に該当がある場合は、追加の書類提出が必要ですので、事前に学生支援課までご相談ください。学校設置者「給与所得以外」なら２を記入通学状況国公立・私立自宅・自宅外国公立・私立自宅・自宅外国公立・私立自宅・自宅外国公立・私立自宅・自宅外万円 ※金額は万円未満切り捨て ※種類は１：小学校２：中学校３：高校４：高等専門学校５：大学／短大６：専修学校高等課程７：専修学校専門課程から選択予備校は就学者ではないのでその他の家族欄に記載のこと該当項目人数金額母子父子家庭（該当がある場合は、人数の欄に○をつけてください）その他特別な控除障害のある人がいる世帯人家計支持者が単身赴任をしている場合人万円人万円（別居による住居・光熱・水道・家具・家事用品の年間の実費を記入） 6 ヶ月以上にわたり療養中の人または療養を必要とする人がいる場合（療養のために必要な 1 年間の支出金額を記入）この 1 年間に火災・風水害又は盗難などの被害を受けた場合（長期（2 年以上）にわたって支出の増加又は収入の減少がある場合、その 1 年分の金額を記入）東日本大震災で大規模損壊・半壊の認定を受けり、広域避難場所に指定された世帯（該当がある場合は、人数の欄に○をつけてください）申請書類の記載及び提出書類の情報は、入寮関係以外の目的には利用されません。万円