【調査書記入上の注意】 Ａ日程： 「各教科の学習の記録」3 学年の 1 学期のものを記入。「出欠の記録」11 月末までのものを記入。 Ｂ日程： 「各教科の学習の記録」3 学年の 2 学期のものを記入。「出欠の記録」11 月末までのものを記入。 Ｃ日程： 「各教科の学習の記録」 「出欠の記録」ともに、学年末のものを記入。 ※調査書用紙は、本校ホームページからダウンロードしたものも使用できる。 ※提出する調査書は、コピーやパソコン上で入力し印刷したものに中学校長印を押したものでもよい。 平成28年度磐城緑蔭高等学校入学志願に関する調査書 （ 専 願 ・ 併 願 ・ 自 己 ）推薦 いずれかを○で囲んでください ふりがな 志 氏 名 願 生年月日 者 卒業年月 志 願 学 科 性 別 年 月 日生 中 学 校 平成28年３月 卒業見込 卒業後の状 況・その他 国語 学 学年 各 習 １年 教 の 科 記 ２年 の 録 ３年 社会 第一志望 （記入不要） 科 高等学校 願 （ ）コース 第二志望 先 （記入不要） 科 全日制普通科 （記入不要） 教科 （ ）コース 数学 理科 音楽 美術 保健体育 技術･家庭 外国語 (英語) 国社数理英 評定合計 ダウンロードしたものにパソコン上で入力すれば評定合計は自動で計 算されます。 5教科3年間 の合計 総 合 的 な 学 習 の 時 間 の 記 録 １ ２ ３ 年 年 年 １ 年 特 磐城緑蔭 志 平成 ※ 受験番号 ２ 年 ３ 年 学 級 活 動 別 活 生徒会活動 動 等 学 校 行 事 の 記 録 出 欠 その他の活動 学年 出席すべき日数 備 考 １年 の ２年 記 録 欠席日数 ３年 出席停止・忌引の日数や理由は記入 しない。 備考の欄には、欠席の主な理由を記 入する。 長 所 ・ 特 技 等 の 記 録 本書の記載に誤りのないことを証明します。 平成 年 月 日 立 ※は記入しないでください。 記載責任者氏名 中学校長 印
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