記 載 例 枠内のみ記入してください。 様式第1号 登米市防災センター利用許可申請書 申 請 者 登米市長 様 平成２７年４月１日 利 用 日 時 名 利 責 用 任 所 登米市迫町森字平柳25番地 団 体 名 登米消防 株式会社 代表者氏名 代表取締役 印 登米 太郎 ○ 電話番号 ０２２０ （２２） ○○○○ (水) ９時３０分～１１時００分 ※事前に予約した日時 平成２７年４月８日 称 登米消防 株式会社 者 代表取締役 電話番号 住 登米 太郎 ０２２０ （２２） ○○○○ 団 体 区 分 □幼稚園・保育園 ☑事業所 利用人数 男 □Ａコース ☑Ｅコース 研 修 内 □学校( 年生) □官公庁等 ２０ 人 □子供会 □自主防災組織 □他の団体( ) 女 １０ 人 □Ｂコース □Ｆコース 計 ３０ 人 □Ｃコース □視察研修 □Ｄコース 基本コース 要望事項 ※希望する事項があれば記入してください。 消火器取扱い訓練を重点的に行いたい。 □地震体験 容 □煙体験 □消火体験 □119番通報体験 単独研修 要望事項 □講 堂 利用目的： ※記入不要 施 設 使 用 □救急講習室 利用目的： ※記入不要 □( ※打合せ内容 ※受 利用目的： ※記入不要 ※記入不要 付 ※ 利 消防長 備考 1 2 3 4 ) 署 長 副署長 用 庶務係長 許 担 当 可 伺 登米市防災センター条例施行規 則第2条の規定により、上記のとお り利用を許可してよろしいか伺い ます。 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 登米市石越防災センターについては、消火体験と119番通報体験のみの単独研修とする。 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ※印の欄は、記入しないこと。
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